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JR札幌病院[乾癬治療最前線~患者とともに歩む~]

2018年10月05日登載/2018年10月作成

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  • ●院長:安藤 利昭 先生
  • ●開設:1915年
  • ●所在地:北海道札幌市中央区北3条東1丁目

"患者の思い"を起点とした乾癬治療
目標は「PASIクリア」から「PASIマイナス2」へ

札幌市中心部にあるJR札幌病院は、開院以来100余年の歴史を持つ急性期病院だ。近隣にさまざまな医療機関が建ち並ぶ中で、循環器、呼吸器、消化器救急などに強みを持ち、一方で地域包括ケア病棟を有するなど急性期を過ぎた患者にも対応している。ここで紹介する皮膚科も充実した体制で専門性を発揮。特に生物学的製剤による乾癬治療では、患者や家族の思いに耳を傾け、期待を超えた結果を出すことで、QOLを飛躍的に高めている。

1. 病院と皮膚科の概要 開院100余年の歴史ある病院
生物学的製剤による乾癬治療に定評

JR札幌病院は1915(大正4)年、札幌鉄道病院として開院した。以来、地域に根ざした医療を実践し、2015年には100周年を迎えている。2006年から4年間をかけて行った外来棟、本館棟、中央ホール棟の建て替え工事は2009年8月に竣工。全棟完成に合わせて病院名も変更し、新たにJR札幌病院となった。札幌駅から徒歩圏内という利便性の良さは大きな強みで、20余りの診療科と312床の病床で地域の医療ニーズに応え、各種相談、健診といった機能とともに市民生活を支えている。

こんな同院にあって、皮膚科は比較的広範囲から患者が集まってくるという特徴を持つ。北は礼文島、東は羅臼や釧路、南は函館と、北海道のほぼ全域をカバーしているのである。

さまざまな規模の病院が多数存在する札幌駅周辺にあって、同院皮膚科にこれだけ患者が集中する理由は、複数の医師が常勤して多様な皮膚疾患に対応していることもさることながら、皮膚科専門医である伊藤圭科長を中心に、乾癬治療に専門的かつ情熱的に取り組んでいることが大きい。特に2010年から、既存の治療に抵抗性のある乾癬に対して認可された生物学的製剤による治療には定評がある。

「スマートに名刺交換がしたいけれど手や爪の発疹が気になってしまう、ゴルフのあとお風呂に入りたいけれど肌を見られたくないのでいつも汗をかいたまま帰る、おしゃれがしたいけどできないなど、乾癬患者さんは大なり小なり、したいことをできずに我慢しておられます。私は初診で、まずはそうした患者さんの思いにじっくりと耳を傾けます。それから皮膚や関節痛の有無など詳細な問診をとり、治療選択肢の全てを提供したうえで、いまあなたを悩ませている症状は必ず止めることができると力強くお伝えします。そして実際にきれいに治して差し上げて、良かったねと、患者さんとともに喜びを分かち合うのです。こうして少しずつ積み上げてきたことが、医師の間や患者さん同士の口コミで広まり、多くの方々に来ていただけるようになったのだと思います」と、伊藤科長は語る。

乾癬治療での使用が認可されている生物学的製剤を使用するためには、日本皮膚科学会生物学的製剤検討委員会における審査を経て理事会の承認を得る必要がある。2018年3月末現在、同認可を得ている施設数は全国で577施設、北海道に絞ると26施設しかない。JR札幌病院はそうした貴重な施設の1つなのである。

伊藤 圭
皮膚科科長

2. 乾癬治療の導入と経緯 "生物学的製剤元年"に着手
患者とともに歩み、3年で患者が2.5倍に

JR札幌病院皮膚科で生物学的製剤による乾癬治療に着手したのは2010年、つまり、この治療法が認可された、いわば"生物学的製剤元年"ともいえる年である。伊藤科長がそれまで勤めていた北海道大学病院を退職し、現職に着任したのもこの年。つまり伊藤科長は、新しい病院での仕事と、新しい治療法へのチャレンジを同時に始めたことになる。

「私が大学病院の皮膚科にいた頃には、乾癬の治療法といえば、ステロイドやビタミンD3の外用療法、紫外線療法、内服薬による全身療法しかなく、全ての患者を満足させるには十分ではありませんでした。しかし、当院に移った年にちょうど生物学的製剤が使えるようになり、日本皮膚科学会のマニュアルを読み込んで、乾癬で悩んで来院された患者さんへの使用は大変有効的でした。それで手応えを感じたのが乾癬治療とくにバイオに取り組んだきっかけです」と振り返る。

いくつか症例を重ねてみると、多くの場合、投与開始から間もなく効果が表れ、発疹が気にならないくらいまで皮膚がきれいになった。

「当初、認可されていた薬は2種類でしたが、それでも患者さんの数だけ治療のパターンがあると言っても過言ではないほど改善までの経過は多様でした。まさに患者さんに教えていただきながら乾癬バイオ医療を学んできたという感じです。症状がよくなり、「患者さんと喜びを共有できる。このようにすばらしい治療法に運命的に出会えたのは幸せだったと思います」と、医師として乾癬治療に魅了され、専門家を志すようになった経緯を語る。

その後、副作用や治療半ばでの効果の減弱など、新しい治療法ならではの壁に突き当たることはあったが、生物学的製剤使用の先輩である院内のリウマチ専門医などにも相談しながら、その壁を越えてきた。伊藤科長の熱心な治療はすぐに評判となり、赴任時から足かけ3年で、同院を受診する乾癬患者は2.5倍に急増した。

JR札幌病院の乾癬患者数の推移(提供:伊藤科長)

3. 病歴の作成 時間をかけて患者の思いを聞き取り、
それぞれの「乾癬史」を描き出す

伊藤科長が最初の診察のために外来で割く時間は、患者1名につき実に90~120分の長さだという(予約制)。ここまで時間をかける理由は、「乾癬は一生治らない」と思い込み、漫然と従来の治療を受け続けてきた患者に、この病気についてあらためて正しく知ってもらい、治ることを理解して、具体的なゴールを目指して前向きに取り組んでもらうことが、患者自身が満足できる治療効果に至るためは欠かせないと考えているからだ。

伊藤科長によれば、乾癬に対する患者の思いは実にさまざま。先に触れた名刺交換や入浴のほかにも、不衛生だと言われ飲食店を解雇されたことが深い傷になっている人、頭皮が肩に落ちるのを気にして濃い色の服を避けている人など、それぞれが辛い思いをしながら耐えることを強いられている。また、乾癬の症状は関節の痛みや変形として現れることもあり、これもまた患者を苦しめる。病気そのものに加え、通院や投薬の煩わしさも大きなストレスである。

伊藤科長はこうしたエピソードとともに、これまでにどこでどんな治療を受け、何と言う薬を使ったのかなど病歴と治療歴をくわしく聞きながら、年齢を横軸にとった紙に患者それぞれの「乾癬史」を描いていく。縦軸は症状の強さで、1~10の数字で表す。「そのときどきの症状、受けた治療、出来事などをくわしく書き入れていくことで、どのような治療をすべきかが見えてきます」と言う。

乾癬史

4. 診療スタイル 「患者の理解がすべての始まり」と丁寧に説明
およそ95%が生物学的製剤を選択

乾癬史を描いたあとは診察を行う。全身の症状をチェックし、PASIスコア(Psoriasis. Area and Severity Index:紅斑、浸潤、落屑を部位と面積で点数化し指数を乗じた数値)とBSA(Body Surface Area:病変面積)をつける。この間に患者には、DLQI(Dermatology Life Quality Index:皮膚の状態に関するアンケート)などに答えてもらう。

こうして治療に必要な全データが揃ったら、今度は伊藤科長からの話が始まる。まずは免疫の異常によって乾癬が起こるメカニズムを、皮膚の断面図を大きく描きながら解説。ここでは各種サイトカインの生成や作用などを、細胞レベルでくわしく話す。次に乾癬の治療について、飯塚一・旭川医科大学皮膚科元教授が提唱した乾癬治療の種類をすそのの広さをピラミッド型に示した「ピラミッド治療計画」に則って、外用療法から、光線療法、内服療法、そしてピラミッドの頂点に位置する生物学的製剤まで、それぞれの治療法のメリット、デメリットをくわしく説明する。

「たとえば外用療法は治療の基本ではある全身に発疹がある場合などは塗布がかなり面倒で費用もかさむ、光線療法は瀕回の通院が必要だし頭皮や乾癬性関節炎には効果がない、飲み薬には量依存的に肝臓や腎臓などに副作用をきたす可能性がおこりうるため注意を要することもある、というようなことです」

このような解説をしたうえで、生物学的製剤のサイトカイン・免疫を意識した治療を、「乾癬の発症過程の一部分を標的にするからとても合理的。あなたの病態だと、乾癬の発症過程のこの部分を止めることによって先の反応が進まず効果を示すのです。」と図を示しながら論理的に説明する。治療前と治療後の変化を写真で見てもらい、「100%症状が抑えられる患者さんも少なくありません。」など、治療の効果も客観的データで示す。

肝臓や腎臓で代謝される内服剤と違うため、そのような臓器機能低下(例えば透析患者)の患者さんにも使用できます。『免疫を抑え過ぎてしまうのではないか、というイメージがあるかもしれません』などと患者の不安を代弁したうえで、『この薬は過剰な免疫の一部を抑えるものであり、肝臓や腎代謝は大丈夫です』とはっきり言ってあげるのがポイント」と語る。

病気や治療についての説明は、真っ白な紙に患者ごとに手描きしていた。「印刷物をわたすだけなら誰でもできます。医師が自分で必要なことを描きながら、その方にとって重要な部分を強調したり繰り返したりすることで伝わる部分が大事なのです」と伊藤科長。

伊藤科長は治療費についても自ら説明する。薬によって費用が異なること、高額療養費制度などを活用して自己負担を最小限に抑えるよう治療スケジュールを工夫する。

こうした説明や提案を受けた患者の多くは、「乾癬は治るし、安全な治療法がある」と確信できるのだろう。最終的には生物学的製剤を選択する患者は約95%にのぼるという。その後はガイドラインに沿った結核やB型肝炎の検査・治療を経て生物学的製剤の導入となる。

診察の様子

5. 治療の目的と成果 患者と話し合って目標を設定
夢をかなえ、新たな夢につなげる

伊藤科長のもとに診察に訪れるのは、ほとんどが他の医療機関からの紹介患者だ。乾癬の症状に苦しみ、従来の治療を行ってきたが良くならず、頼みの綱として紹介されてくるケースが多いという。また、中には市民講演など何らかの方法で伊藤科長の存在を知り、受診を強く希望して来院するケースもある。

伊藤科長は生物学的製剤による治療に関しては最後まで自分で行う主義だ。「患者さんに最適な治療計画を立て、その後どんなふうに治っていくのかを自分の目で見なければと思うし、診たいという気持ちが強いのです」と言う。専門医としての使命感が、質の高い乾癬医療を提供する原動力になっているのだが、そのため担当患者は増える一方で、伊藤科長が継続的に治療に携わっている乾癬患者の数は現在、少なくとも180名以上。予約枠はほぼ満杯だ。

これまでには印象深い症例にも数多く出会った。ある中年男性は、「家族も同僚も理解があるから、いまより少しよくなるだけでもいい」と言いながら妻のすすめで受診した。しかし、最初の2週間で乾癬の皮膚症状が劇的に良くなると、乾癬とは関係のないイボを取ってほしいと言い出した。伊藤科長は、「乾癬があることでほかの部分まで諦めていたのでしょう」と患者の気持ちを推察する。

別の男性は、妻に誘われながらもずっと断っていた社交ダンスにチャレンジしたり、英会話を習うようになったりと、生活を変化させていっている。「診察室に来るといつも、スマホに保存した楽しい日常生活の写真を見せてくれます。こんなにも患者さんに満足していただける治療法は、皮膚科領域に大きな変革を与えたと思います。

乾癬が治った人は総じて自分の理想とする皮膚へのイメージが高まる。また、男性のように生きる世界そのものが大きく変わり、広がっていくケースも多いという。 

「1人でも多くの患者さんに広い世界を知っていただき、やりたいことをやって、人生を楽しんでほしいと願っています」と言う伊藤科長が、乾癬の診療で心がけているのは、できる限り夢を語ること。「また新しい研究が進んでいますよ」とか、「東京オリンピックの頃には新しい薬が出そうですよ」というように、医学界のトピックスも積極的に患者に伝える。「希望ある未来が見えるほうが、患者さんの気持ちも明るくなるし、治療へのモチベーションも上がると思うのです」と、患者の立場に立ったコミュニケーションに努めている。

6. 専門医としての進化 過去に救えなかった中学生の患者
いまの技術なら思いをかなえてあげられる

豊富な臨床経験の中では、悔いの残るケースもあった。生物学的治療に取り組み始めて間もない頃に、ある14歳の女子中学生が相談に来たのだが、伊藤科長は、治療対象がマニュアルで「16歳以上の成人」となっていることを理由に光線療法をすすめ、別の医師に主治医になってもらった。それから4年経ち、ときどき行っている乾癬患者へのアンケート調査に目を通していたとき、「18歳・女性・光線療法歴4年・治療への不満大」というケースを見つけた。

「もしかして、と思ってその患者さんの外来診療日に声をかけると、やはり、あのときの女子中学生その人でした。改めて乾癬治療のラインナップ、メリット・デメリットを説明しいまも生物学的製剤の治療を受けたいかと聞くと、受けたいとおっしゃる。検査の後、治療を開始したところ今は乾癬皮疹はきれいに治まっています。16歳になってすぐに気づいてあげていれば、あと2年早くきれいな肌を手に入れられたのにと思うと申し訳ない気持ちです」年月が過ぎ、治療方法も増えていく中、患者の願いは変わらないこともあるが変わることもある。1人の患者の治療を漫然と行ってはいけないとも思ったケースでした。

最近になって伊藤科長は、この女性と同じような患者の相談を受けた。皮膚の症状に悩み、「修学旅行までにきれいになって友達と一緒に温泉に入りたい。」というのが、希望だった。その時点で旅行までの期間は4カ月。有効性と安全性の観点を考え抜いた末に生物学的製剤を選択し、「薄い発疹でも残っているのはイヤ」という本人の希望をかなえ、期間ギリギリでPASIゼロを達成した。「修学旅行が楽しかったと報告してもらえてほっとしています。一生に一度の思いに応える。医師の使命だと思います」と実感をこめる。

科長はこれまでの8年間の経験の中で、生物学的製剤それぞれについて治療期間と血中濃度の関係などのデータを蓄積。これと患者の症状を照らし合わせ、治療効果を高めるテクニックと、自らの治療の効果を客観的に評価する指標を確立してきた。

「12週間で血中濃度がピークに達する薬の場合は、その少し前に症状がすべて消えていなければPASIゼロは難しいかもしれない、早い段階で次の手を考えます。飲み薬を併用したり場合によっては他の製剤に変更したりなど。ただしそのとき、患者さんを不安にさせるようなことがあってはなりません。治療の変更や追加の際にも、より良い方向へ向かうというイメージでお話をするようにしています」

7. 今後の課題・展望 蓄積した知識・技術を地域に提供
目標値は発疹を絶対に残さないこと

伊藤科長は乾癬治療における現在の課題を、「導入可能承認施設とそれ以外の施設・クリニックの医師の知識の格差」と指摘し、それをなくす活動を始めている。代表的なものが、札幌市中心部から50kmほどの距離にある岩見沢市の岩見沢市立総合病院皮膚科との年1回の交流で、伊藤科長による講演、紹介患者の受け入れ、その患者の経過のフィードバックが活動の中心だ。

講演といっても単なる発表ではない。2015年の初回には、科長の普段の診察の様子を記録したスライドを見せ、乾癬が治っていく過程を詳細に紹介。その後、会場の医師から症例を提示してもらい、治療に関するディスカッションも行った。この講演を機に紹介された患者については、翌年の講演で経過を報告。このときは2015~2016年にかけての生物学的製剤の進歩について伝えた。第3回目には治験の内容も話題にし、最新の情報を共有している。

同様の交流を、札幌市内の複数の病院でも始めている。また、伊藤科長の診療方針をよく知る大学病院時代の医師仲間が道内の各地の病院に赴任し、そこから紹介を受けるケースなども増えている。

伊藤科長は、「今後は治療がうまくいかずにお手上げになってからではなく、軽症の段階でも一度、私のところへ来ていただき、患者さんにできるかぎりの情報を提供し、紹介先にお返しするような連携もしたいと思います。繰り返しになりますが、とにかく患者さん自身が、乾癬は治る(皮疹のない良いコントロール)と知ることがとても大事なのです。生物学的製剤による治療を行うことのできる皮膚科医が道内に充実するまでは、情報の発信役も担いたいと思っています」と先駆者としての役割を語る。

乾癬治療はいま、「PASI90時代」と言われている。しかし、伊藤科長は早くから「常にPASI100を目指す」を目標に掲げ、「100%を目指した結果、90%にとどまることもある」と捉えていた。この目標値がここにきて「PASIマイナス2」に変わった。患者も100%改善を願っているはずです。その上の目標を達成するような(PASIマイナス2)気持ちで私は常に取り組みたいと思っています。「PASIマイナス2を実現すれば、何かあって体の中でわずかに炎症が再燃してもPASIゼロでいられる。」と力説する。

「同じ生物学的製剤治療を、すでにリウマチにおいては多くの開業医が行っています。いつか乾癬についても同様に、開業医主体に行う時代が来るかもしれません。その時のためにも医師間の知識の格差をなくし、正しい乾癬医療が患者にも広く伝わればと願います。私も日々この8年間、私を育ててくれた患者さんたちのためにもベストを尽くさなければと思っています」

医師としての探究心を持ちながら、患者とともに最高の結果を目指す。この姿勢はこれからも変わることはない。

岩見沢市立総合病院での講演

KK-18-09-23364

乾癬治療最前線

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