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さっぽろ内科・リウマチ膠原病クリニック
[乾癬治療最前線~患者とともに歩む~]

2021年2月4日公開/2021年2月作成

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  • ●院長:近 祐次郎 先生
  • ●開設:2017年2月
  • ●所在地:北海道札幌市北区北7条西2-20 東京建物 札幌ビル3F

画像診断を駆使。地域の医療機関とも連携して
専門的なリウマチ診療を提供

専門的な診療を求めるリウマチ患者が多いにもかかわらず、リウマチ専門医が地域で偏在していることが大きな課題となっている。それは、全国平均よりリウマチ専門医が多い北海道においても例外ではない。このような状況の中、さっぽろ内科・リウマチ膠原病クリニックは、通院など利便性がよい札幌駅前に開業し、地域の医療機関と緊密に連携しながら大病院にも劣らない専門的なリウマチ診療を提供している。

1. 地域の医療状況 リウマチ専門医数は
平均より多いものの偏在が課題に

近 祐次郎 院長

近 祐次郎 院長

日本のリウマチ有病率は人口の0.6~1%程度、患者数は60~100万人と推定されており(※1) 、専門的な診療を求めるリウマチ患者が非常に多い半面、リウマチ専門医が地域で偏在していることが深刻な問題となっている。

さっぽろ内科・リウマチ膠原病クリニックの近祐次郎院長によると、北海道では北海道大学病院内科Ⅱ(第二内科)を中心にリウマチ膠原病の診療・研究に積極的に取り組んできた経緯があり、全国平均の倍近くのリウマチ専門医が活動しているという。例えば、人口が200万人都市の札幌市では現在10名のリウマチ専門医が開業している。

しかし、充足しているのは札幌市内だけで地方に目を向けると足りていないのが現状だ。「北大第二内科が地域の拠点病院に専門医を派遣していますが、稚内などの宗谷地方はリウマチ専門医がいないため、患者さんは札幌まで通院せざるを得ない状況です」と近院長は打ち明ける。

こうした中、近院長は約20 年にわたり大学病院や地方の中核病院でリウマチ膠原病の診療に従事し、近年は専門医がいない空知地方の中核病院に出張して診療に取り組んできた。しかし、患者をしっかりサポートし、理想とする専門診療を行うには地域に根を下ろすことが必要だと考え、患者の利便性を考慮して札幌駅から徒歩1 分という立地で開業することにした。以来、同クリニックには離島を含め、道内全域から患者が集まる。なかには青森県大間地方から定期的に通院する患者もいるという。

※1:Yamanaka, et al. Modern Rheumatol 2014:24(1):33-40.

2. 診療体制 画像診断により
正しく診断することを重視

「当院では、リウマチ膠原病の患者さんが全体の95%を占めています。平均年齢は60歳です。近年、リウマチ患者の高齢化が指摘されていますが、当院では比較的若い患者さんが多いです」と近院長は定期受診する患者の背景について語る。

新規患者は、地域の医療機関から紹介されてくるケースが最も多いが、自分で探してくる人や口コミでやってくる人も増えてきた。その中には確定診断がつかず、複数の医療機関を転々としてきた人もいるそうだ。「専門医にかかりたいという患者さんの強いニーズを感じます」と近院長は言う。

また、リウマチ膠原病だけでなく関節症性乾癬の診断・治療を得意とするのも同クリニックの特長の一つだ。「指趾炎や腱鞘炎といった症状から関節症性乾癬を突き止めたり、関節リウマチが混在するタイプを見極めたりするには MRIの画像を細かく精査することが必要です。そのためには脳外科レベルの高性能MRIで鮮明な画像を撮影することが欠かせないため、近隣の脳神経外科クリニックと連携して取り組んでいます」と近院長は診療体制について説明する。

関節リウマチにしても関節症性乾癬にしても関節の痛みや腫れといった臨床所見だけで確定診断をつけるのは難しい。正しい診断を行ううえで画像診断は必須だが、道内には近院長のように読影技術を身につけたリウマチ専門医は数えるほどしかいない。地域に正しい診断ができる人材を広めるために、近院長は第一線で活躍するリウマチ専門医を全国から招き、画像診断の勉強会を多いときで年4~5回開催している。

ちなみに新型コロナウイルス感染症の影響を受けている今年(2020年)は、オンライン勉強会に素早く切り換えた。「全国から10名前後のリウマチ専門医に参加してもらい、私が司会を務めました。オンラインでも活発な議論ができて有意義なパネルディスカッションになりました。気軽に開催できるし、アフターコロナにおいても続けていきたいですね」と近院長は意欲を見せる。

皮膚科医局のパソコンを使ってWEB連携会議を行い、地域の開業医からの相談に応じる山崎准教授

新型コロナウイルス感染症対策としてクリニックの入口に自動体温計
を設置し、壁に向かって座れるよう待合室の一角も改造した。

3. 治療内容 患者の希望を叶えられるよう
治療戦略を組み立てる

近院長が日常診療で最も大事にしているのは患者のライフステージを重視した治療の提供だ。「それぞれの患者さんの年齢・性別・生活環境を踏まえた上で、患者さんがどんな人生を送りたいのかということをよく聞いて、その希望を叶えられるように治療戦略を組み立てていきます」と近院長は語る。この方針は、看護師や事務スタッフとも共有し、"難病" と付き合っていかなければならない患者の人生に寄り添う。

前述のとおり治療については画像診断を重視する。「MRIの画像で骨髄内における炎症の有無の確認等を行い、治療戦略を組み立てます」。 ただし、受療を決定するのは患者なので、納得して治療を選択できるようていねいな説明を心がける。「説明する際、優先すべきは費用よりも治療効果だと考えています。選択した治療法を行った場合、関節の状態が今後どうなっていくのかレントゲンの画像を一緒に確認しながら1ミリ単位で具体的に説明します。もちろん、治療しなかった場合のメリットについても伝えます」。

このように将来像(治療効果)をしっかり示したうえで治療戦略を提示すれば、患者は費用対効果の観点から考えられるようになる。このことは生物学的製剤を使用する場合でも同様である。「それでも患者さんにとって治療費の負担が大きくなることに変わりはないので、高額療養費制度の説明には時間をかけ、世帯合算や多数回該当など治療費の負担をさらに軽減する方法についてもきめ細かくアドバイスしています」と近院長は明かす。

4. 将来の展望 地域のリウマチ診療の
底上げを図りたい

「患者さんの中には便秘になる人が多く、その治療を通して大腸がんを見つけることもよくあります」と近院長。大腸がんにかぎらず、リウマチ膠原病はがんとの関連性を指摘されており、近院長はがんのスクリーニングにも力を入れる。

また、糖尿病をはじめとする生活習慣病を併存している人も少なくなく、そうした病気の治療や管理にも積極的に取り組んでいる。「専門クリニックではあるけれど、リウマチ膠原病だけを診療するのではなく、かかりつけ医として全身を管理し、患者さんの健康をサポートしていくのも大事な役割であると考えています」と近院長は語る。

とはいえ、1人の医師がサポートできる患者数には限度がある。また、高齢化が進む患者の利便性を考えると札幌よりも住んでいる地域で診てもらえるほうが望ましい。こうした課題を解決するために近院長は仲間を増やし、新しいリウマチ膠原病の専門クリニックを開設することも視野に入れる。

「専門医がいない道東地方では潜在患者も少なくないと思うのです。特に関節症性乾癬は、痛みはあっても関節がすぐに壊れることはないので我慢している人は多いでしょう。どこで暮らしていても専門的な治療が受けられるよう、これまで培ってきたネットワークも生かしながら底上げを図りたい」。近院長のまなざしは、常に地域に注がれている。

正しい診断ができる人材を地域に広めるためには仲間づくりが肝心。
近院長と同年(1998年)卒 でともに診療を行う田中宏美医師は、
同じ目標を共有できる心強い存在だ

KKC-2020-01736-1

乾癬治療最前線

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