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地方独立行政法人 総合病院 国保旭中央病院[糖尿病治療最前線]

2017年12月26日登載/2017年12月作成

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  • ●理事長:吉田 象二
  • ●病院長:田中 信孝
  • ●開設:1953年3月
  • ●所在地:千葉県旭市イの1326番地

医師不足の課題を強みに変えた糖尿病サポートチーム
多職種協働で地域の糖尿病改善に向けて多彩に活動

総合病院 国保旭中央病院の診療圏は千葉県東部から茨城県南部にまでおよぶ。同病院に通院する糖尿病患者は約4,500名。慢性的な医療資源の不足という課題をかかえる地域にあって、常勤2名に留まる糖尿病専門医とともに、2014年多職種スタッフによる糖尿病サポートチームが新たな取り組みを始めた。その活動は病院内にとどまらず、地域の糖尿病改善を目指して大きな広がりをみせている。

1. 糖尿病サポートチーム発足の経緯 地域の糖尿病を良くするためにするために
多職種DMチームを結成

総合病院 国保旭中央病院(989床・田中信孝病院長)は1953年に自治体病院として開院して以来、「すべては患者さんのために」の理念を掲げ、一次医療から三次医療まで幅広く対応し、東総地域になくてはならない基幹病院として発展してきた。2016年3月に市立病院から地方独立行政法人へと移行し、現在は地域医療支援病院をはじめ、小児救急医療拠点病院、地域周産期母子医療センター、地域がん診療連携拠点病院、基幹災害医療センター、認知症疾患医療センターなどのさまざまな機能を有する。一方で、この地域は医療資源が慢性的に不足しており、同病院の医療圏は千葉県東部から茨城県南部までの13市7町の広範囲にわたり、人口約100万人を対象とする。

「医療資源が乏しいのは糖尿病診療においても例外ではありません」と糖尿病代謝内科部長の小林一貴氏は指摘する。なかでも専門医が足りず、この地域で常勤の糖尿病専門医は同病院に勤務するわずか2名に留まる。それに対し、糖尿病(耐糖能異常)の有病率は県内平均よりも高く、同病院の外来に通院中の糖尿病患者は約4,500名に上る。こうした現状に、2014年に千葉大学医学部附属病院から赴任してきた糖尿病代謝内科医長の大西俊一郎氏は「医師単独で対応するのは不可能だ」とすぐに悟った。

そこで、チーム医療を再構築することを決意し、同時期に着任した横尾英孝氏(現・千葉大学医学部附属病院総合医療教育研修センター特任助教)とともに糖尿病療養指導士(CDE)の資格を持つ医療スタッフたちに協力を求め、多職種による糖尿病サポートチーム(DMチームをより活性化させることとした。ただし、このチームは褥瘡や緩和ケアのように組織の中で公的な担当業務として位置づけられたものではなかった。「自由度を高くするために自主的な集まりとし、糖尿病分野で活動したい人が自分のやりたいことをするというスタンスにしました」と大西氏はDMチームの位置づけを説明する。そして、日常診療とは別に地域を視野に入れた糖尿病診療の向上を目指す活動を、DMチームを核に開始した。「当院で治療する患者さんだけに対応しても現状は何も変わりません。地域全体をよくしなければ、この深刻な状況から抜け出すことはできないと考えたのです」と大西氏は示唆する。

以来、DMチームは3年余り活動を続け、その成果が実を結びつつある。「この取り組みのキーワードは"多職種連携"です。実践する中で痛感するのはDMチームを十分に機能させることができれば"専門医"という医療資源を補って余りあるものがあるということです」と小林氏は手応えを語る。小林氏をはじめ関係者は、現在の状況を「チーム医療の足元を固めた段階」と評するが、さまざまアプローチから糖尿病診療の向上に取り組むDMチームの活動を紹介していきたい。

小林 一貴
糖尿病代謝内科部長

「DMチームはアクティブに活動に取り組んでいますが、院内での位置づけには他科との調整が必要です。糖尿病診療の重要性が増す中、これからも歴史を積み重ねる作業が続きます」

大西 俊一郎
糖尿病代謝内科医長

「DMチームのメンバーには各種学会に積極的に参加したり発表したりすることを奨励しています。他施設の活動を知ることで自分たちの立ち位置を確認することが狙いです」

2. コーチング手法の活用 コーチングの技法を取り入れることで
DMチームの主体性と自主性を引き出す

大西氏は2014年にDMチームの活動を活性化するにあたり、地域全体の糖尿病を改善するには院内外の療養スキルの底上げを行うことが不可欠だと考えた。そして、それを支える専門職集団としてDMチームの専門性を高める必要を感じた。「この2つは車の両輪のような関係で、それぞれの活動を押し進めることによって相乗的な効果も期待できると思いました」と大西氏は振り返る。

具体的な活動内容としては、(1)院内患者の病状改善、(2)院内職員への糖尿病知識普及、(3)院外患者・住民・医療関係者への糖尿病知識普及といった3つの活動グループを作り、当時12名(8職種:看護師、薬剤師、栄養士、臨床検査技師、理学療法士、健康運動指導士、ソーシャルワーカー、歯科衛生士)いたDMチームのメンバーを振り分け、それぞれのグループにリーダーを置いた。当初、グループリーダーは1名だったが、リーダー経験のあるメンバーが少なく負担が大きかったので、翌年(2015年度)から2名に変更したという。「リーダーを孤立させず同じ立場で助け合える体制にしたことで、その役割を存分に果たせるようになり、各グループの自主性と活動性も高まりました」と大西氏は効果を語る。

また、大西氏はメンバーの主体性を引き出すためにコーチングを勉強し、生涯開発財団プロフェッショナルコーチと日本コーチ協会認定メディカルコーチの資格を取得。グループリーダーを中心とした多くのチームメンバー達にコーチングセッションを行ってきた。大西氏によると、その効果は十分にみられ、メンバー間でのコミュニケーションが活性化し、会議や打ち合わせに積極的に参加したり発言したりする人が増えたそうだ。また、自ら目標を立てて行動する人も多くなった(図表1)。現在もDMチーム内ではコーチングの学習を続けており、日常的な療養指導にもよい影響を与えている。

DMチームのメンバーで管理栄養士の坂井厚夫氏は、コーチングを学んだことで患者が考えていることをより深く知ろうとする気持ちが芽生え、"聴く力"が高まったという。また、「食事療法の指導では医療者のやり方を押しつけるのではなく、その人ができることを一緒に探すようになりました。患者さんの自主性を大事するようになったことで治療効果も大いに上がっていると思います」と話す。このような日常診療での変化は、ほかのメンバーも同様に実感している。

坂井 厚夫
診療技術局臨床栄養科 管理栄養士(CDE-Chiba)

「インスリン持続注入ポンプ(CSII)を導入する患者さんの会を新たに創設しました。2型糖尿病患者会もサポートしており、患者支援活動もDMチームの重要な仕事の一つです」

図表1コーチング受講によるDMチームメンバーの活動状況の変化

出典:「当院における糖尿病サポートチームの活動~多職種サブグループ体制による主体的取り組み」大西俊一郎ほか 全自病協雑誌第55巻第11号

3. 定期的勉強会の開催 CDE取得希望者の受験対策をサポート
院内全体の糖尿病診療もレベルアップ

こうした中、DMチームの専門性を高めることに貢献してきたのが「院内職員への糖尿病知識普及グループ」の活動だ。同グループは、地域の糖尿病改善を手助けするCDEを増やすために定期的な勉強会(月1回)をはじめ、「日本糖尿病療養指導士(CDE-J)」や「千葉県糖尿病療養指導士(CDE-Chiba)」の資格取得を希望する者に対して受験時の書類作成のサポート、試験対策の指導およびテキストの提供など、きめ細かい支援を行ってきた。その結果、この3年間でCDEの資格を有するスタッフは10職種・47名(2017年6月末現在)にまで増え、「全国の医療機関の中でトップ10に入る」(大西氏)状況になった。

この制度を利用してCDEの資格を取得し、その後、同グループのリーダー(2016年度)として活動した経緯がある薬剤師の小久保俊宏氏は、CDE取得後の変化について次のように語る。「薬剤局でも配置されている病棟(循環器内科)でも相談をよく受けるようになりました。薬剤師からはインスリン導入時の説明ポイントや糖尿病薬の適正性などを、看護師からは検査時欠食と血糖値の関連性、糖尿病薬を誤用したときの対処法などを尋ねられることが多いです。こうした相談内容は勉強会の講義にも反映するようにしています」。

一方で、院内全体の糖尿病診療の底上げを行うために、この病気に関心がある職員は誰でも勉強会に参加できるようにした。現在はその門戸を院外にも開き、地域の保健師なども参加する。小久保氏とともにグループリーダーとして勉強会の運営に取り組んできた看護師の坪井美佳氏は「対象を広げたことで、療養指導の第一線には立っていないけれど糖尿病に関心を持つ職員を掘り起こすことができました。また、勉強会を通して多職種間の交流が深まり、院内全体の糖尿病診療の底上げにも確実に役立っていると思います」と手応えを語る。

糖尿病について系統的に学びたいと考える職員が増えてきた今、二人は勉強会に気軽に参加できるシステムづくりにも目を向ける。「たとえば看護局には院内研修会を受講するとポイントがたまる仕組みがあります。こうした既存の制度も利用しながら勉強会の参加体制を整備し、受講者数を増やしていきたいと考えています」と小久保氏は意欲的だ。

さらに、坪井氏は「"糖尿病に強い看護師"を増やすことは看護局の重点課題にもなっています」と話す。そして、DMチームに所属する看護師を中心に「ナース回診」を始める計画があることを打ち明ける。「各病棟の困り事に対応することで、糖尿病に対する看護師のエンパワーメント(その人が本来持っている力を引き出すこと)を高め、勉強会の参加にもつなげていきたいと思っています」と坪井氏は狙いを語る。

小久保 俊宏
薬剤師(CDE-J)

「2014年から開始したDMチームによる病棟回診(糖尿病代謝内科が併診する各科入院患者のうち糖尿病の難治例が対象)も院内の糖尿病診療の底上げにつながっています」

坪井 美佳
看護師(CDE-J)

「最初はハードルが高いけれどサポートしてもらえると学会発表は楽しいです。2017年度から学会発表を支援するグループの活動も始まり、演題数がさらに増えていくと思います」

4. 糖尿病教室 運営体制を見直し患者教育を充実
地域の患者にも門戸を開く

「当院に赴任してまもなく、糖尿病専門外来に通院する患者さんの問診をとり直したところ、清涼飲料水を問題ないと考えて飲んでいる人がたくさんいました。糖尿病の場合、患者さんのセルフケア力を高めることが不可欠であるため、糖尿病教室の改善にも力を注ぐことにしました」と大西氏は当時の状況を振り返る。この部分の活動を担当してきたのが「院内患者の症状改善グループ」だ。

大西氏によると、それまで糖尿病教室の運営は外来患者と入院患者で別々に行われており、外来患者向けの教室は月1回ペースでの開催だった。そこで、糖尿病の知識を獲得する機会を充実させることを目的にグループメンバーで話し合いを重ね、外来と入院に分けて行っていた糖尿病教室を統合し、3日間のカリキュラムの中身を整理して2日間に短縮した。また、地域のかかりつけ医から依頼があれば、同科に受診歴がない患者でも受講できる仕組みも新たに導入した。

2016年度にこのグループのリーダーを務めた歯科衛生士の斉藤氏は「糖尿病教室の日程は2日間に短縮されたものの毎週実施するようになったので、回数そのものは増えています。また、カリキュラムも基本編(1日)と応用編(1日)に分け、以前よりも系統的に知識を獲得できるようになりましたし、その内容もDMチームの専門性の向上に伴い、年々ブラッシュアップされています」と評価する。糖尿病教室の講師はDMチームのメンバーが交代で担当しており、患者に教えることによって自分たちの専門性もさらに高まるという相乗効果を得ている。「マンパワーを増やさずによりシンプルに改善することを意識したら、このような運営体制になりました」と大西氏は語る。糖尿病教室の改善の成果は数字にも如実に現れており、参加者数の増加に伴い血糖コントロールの状況も確実によくなってきている(図表2)。

同グループにはもう一つ、年1回のイベント「糖尿病の集い」を運営するという重要な活動がある。これは1988年から続いているもので、地域にも開放するため、境界型糖尿病患者を含め、医療機関に受診できていない潜在患者に働きかけるよい機会にもなるそうだ。醍醐氏と同時期にグループリーダーを務めた管理栄養士の坂井氏は「糖尿病の集いでも職種ごとの展示やミニ講演会を行い、よりよい改善には多職種によるトータルサポートが必要であることを打ち出しています」とイベントの狙いを語る。

ちなみに、医療スタッフが中心となるプログラムに変更したのはDMチームの結成以降のことで、それ以前は医師中心だったという。「極論をいえば、糖尿病診療を行ううえで医師のサポートはそれほど必要ではありません。医療スタッフであれば自分の得意とする分野を軸に誰でも患者をサポートすることができるからです。糖尿病の集いだけでなく、診療全体でそのような方向に向いてきており、非常に喜ばしいことだと思っています」と大西氏は付け加える。

斉藤 千恵子
歯科衛生士(CDE-Chiba)

「糖尿病教室に参加する患者さんに事前に配布する質問票の中に歯周病のスクリーニングができる項目を入れて、ハイリスク者を歯科に早めに紹介できる仕組みも作りました」

図表2糖尿病教室に参加する患者数および血糖コントロールの変化

出典:「当院における糖尿病サポートチームの活動~多職種サブグループ体制による主体的取り組み」大西俊一郎ほか 全自病協雑誌第55巻第11号

5. 地域での啓発活動 地域全体の糖尿病改善を最終目標に
イベント参加、講演会、食育など幅広く活動

「今後の重要な課題の一つは院外との連携です。耐糖能異常の有病率が高いので、地域の保健センターや医療機関にはとくにスクリーニング機能を期待したいと思います」と小林氏は語る。そのためには地域への啓発活動や医療関係者への働きかけが必須で、その活動をDMチームの「院外患者・住民・医療関係者への糖尿病知識普及活動グループ」が担っている。

2016年度に同グループのリーダーを務めた薬剤師の石田佳子氏と事務職で健康運動指導士の三好勇樹氏は地域への啓発活動について次のように説明する。「自治体の産業祭や健康まつり、看護協会のまちの保健室といった地域の主要なイベントに積極的に出向き、各職種が考案・作成した啓発物を展示したり、血糖測定や医師・管理栄養士による相談会なども行ったりしています」。三好氏によると血糖測定には若い世代が関心を示してくれることも多く、境界型糖尿病患者などの掘り起しにもつながっていると手応えを感じているそうだ。

また、石田氏は「配置されている循環器内科病棟に入院している患者の中には糖尿病の治療を中断したことが心血管イベントの要因の一つになっている人も少なくないので、地域への啓発活動の重要性をひしひしと感じています」と打ち明ける。同病院ではDMチームの活動とは別に一般向けに「健康づくり出前講座」を行っており、同グループではこのような場も利用しながら住民に直接的に働きかけられる機会を増やしている。

また、啓発活動の一環として2015年から食習慣に対する取り組みも開始した。「とくに学童期からの食育活動は長期的アウトカムを目指すうえで非常に重要である」(大西氏)ため、小児科や精神科とともに新たに食育チームを結成し、周辺市町村の小・中学生とその家族を対象に糖尿病や健康についての講演会を重ねる。「子どもたちの関心と理解を深めるために食育教育の資材は漫画仕立てにしました」と大西氏。一般を相手にした啓発活動には、あの手この手の工夫を凝らす毎日だ。

一方、医療関係者への働きかけも怠らない。開業医のほか糖尿病に関心がある看護師やケアマネージャー、ヘルパーなどにも声をかけ、定期的にミーティングや勉強会を行っている。「当院の通院患者と特定健診受診者の中から血糖管理状態がよくない人や透析導入リスクが高い人を拾い出し、集中的に介入する仕組みを、周辺市町村の保健行政部門と一緒に作りました」と大西氏は説明する。こうした地道な取り組みを続ける中、この地域における耐糖能異常の発症状況が改善しているデータも出てきた(図表3)。「DMチームの活動を評価してもらううえで、今後は具体的な指標のもと、できれば因果関係も含めたアウトカムを示していくことが大切だと考えています」と小林氏は示唆する。

同科が多職種による糖尿病サポート体制を見事に築き上げることができた要因は、「糖尿病専門医」という医療資源が少ないことを強みに変えたことだろう。「医師が足りている環境では、その必要性を感じにくく、今のようなチーム医療の実現は難しかったでしょう」と大西氏は振り返る。これからもDMチームの医療スタッフには「地域全体の糖尿病を改善する」という大きな目標に向かい、得意とする分野を中心に自分がかかわれることを精一杯サポートし、糖尿病診療の質をともに高めてくれることを小林氏と大西氏は心から願っている。

石田 佳子
薬剤師

「WHOが定める世界糖尿病デーには、当院の屋上にある標識や地域の旗印となる飯岡刑部岬展望館などのブルーライトアップを行い、年を追うごとに対象施設を拡大しています」

三好 勇樹
事務(健康運動指導士・日本DMAT業務調整員)

「健康運動指導士として人間ドックの受診者を中心に運動指導を行っています。糖尿病の知識を得たことで、境界型糖尿病の人にも適切にアドバイスできるようになりました」

スタッフがデザインして作った糖尿病サポートチームのオリジナルTシャツとウインドブレーカー。地域のイベントなどに参加する際にスタッフ一同が着用する。

図表3東総地域における耐糖能異常罹患状況の変化

出典:「当院における糖尿病サポートチームの活動~多職種サブグループ体制による主体的取り組み」大西俊一郎ほか 全自病協雑誌第55巻第11号

糖尿病サポートチームの皆さん

KK-17-11-20614

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