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いたばし糖尿病内科皮フ科クリニック[糖尿病治療最前線]

2018年04月19日登載/2018年04月作成

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  • ●院長:板橋 直樹 先生
  • ●開設:2009年
  • ●所在地:茨城県古河市東牛谷815-1

迅速な検査と好みを加味した栄養指導を徹底
地域の糖尿病患者を生涯にわたり管理・支援

糖尿病専門医がほとんどいなかった茨城県西部に、内科と皮膚科が協力して糖尿病患者の診療にあたる「いたばし糖尿病内科皮フ科クリニック」が開設されたのは2009年。当初から生活習慣、特に食習慣の改善を重視しており、診療所としては珍しく常勤管理栄養士を複数配し、本人の好みを加味した現実的な栄養指導で成果を挙げている。板橋直樹院長が目指すのは、地域の糖尿病患者を最期まで責任持って管理し、患者から「出会えてよかった」と言ってもらえる関係を築くこと。そのための体制づくりに力を注いでいる。

1. クリニックの概要 糖尿病医療が不足していた茨城県西部で開業
地域の患者の良好な経過に手応え

いたばし糖尿病内科皮フ科クリニックは、茨城県西端の都市である古河市北部にある。古河市に隣接する結城市で育った板橋直樹院長が、2009年に開業した。

「茨城県はもともと糖尿病専門医が全国的に見ても非常に少なく、増え続ける糖尿病患者さんに、県の医師会などが独自の対策をとって対応してきた歴史があります。中でも県西地域(古河市、結城市など7市3町)の状況は深刻で、私はその現状を知るにつけ、糖尿病医療の不足を少しでも補いたいと思っていました。そんな中、縁あって古河市の友愛記念病院で10年以上にわたり糖尿病外来を担当させていただいていたこともあり、独立するならこの地で、継続して地域の糖尿病医療に貢献していきたいと考えました。幸い妻が皮膚科医なので、2人で協力し合えばより内容の濃い糖尿病医療が実践できると考え、糖尿病内科皮フ科クリニックとして開業したのです」

板橋院長が開業した当時、糖尿病足壊疽による下肢切断率で茨城県が全国ワースト1だったことも、専門医としての使命感をかきたてられた一因だったと院長は言う。

「その後すぐにワースト1からは脱したのですが、足病変が目立つことに変わりはありませんでした。私たちは患者さんの足の状態のチェックやケア、治療に力を注いできましたが、初めてお会いした頃、切断の一歩手前と思われた患者さんが、点滴などの治療を継続することでいまもしっかりご自分の足で歩いて通っておられる様子を見ると、取り組みの成果があったと実感します」と手応えを語る。

院長が以前勤務していた友愛記念病院は地域がん診療連携拠点病院、地域医療支援病院などの指定を受けた地域の中核病院で、通院患者がよく利用する国道125号線側から見ると、手前にいたばし糖尿病内科皮フ科クリニックがあり、その奥に友愛記念病院があるという位置関係。これら2つの医療機関は糖尿病医療において密に連携しており、糖尿病専門医のいない友愛記念病院から多くの紹介患者を受け入れているほか、同院の入院患者の管理のため板橋院長は定期的に病棟を訪れ回診を行っている。一方、いたばし糖尿病内科皮フ科クリニックの患者が他科の疾患で治療が必要になった場合などは友愛記念病院に紹介し、速やかに対応してもらっている。こうした病診連携は、早期診断・早期治療だけでなく、患者の生活に安心感を与えることにもつながっている。

板橋 直樹 院長

板橋 恵美子 皮膚科医師

2. 診療体制 管理栄養士、臨床検査技師が複数常勤し
「スパッと診断、スパッと治療」を可能に

2018年現在、いたばし糖尿病内科皮フ科クリニックのスタッフ数は総勢30名余りを数えるまでになったが、開業時は板橋院長ほか8名であった。内訳は看護師2名、管理栄養士2名、臨床検査技師2名、事務2名。それぞれベテランと新人または若手という組み合わせで、人材育成も兼ねながら業務を行ってきた。

こうした陣容について院長は、「開業時から管理栄養士と臨床検査技師を2名ずつ常勤させたという点は、クリニックとしてはきわめて特徴的だったと思います」と振り返る。背景には、「糖尿病の人たちの生活習慣、特に食習慣を改善することで治療効果を高めたい、そのためにも検査数値を迅速に、正確に把握する必要がある」という強い思いがあった。

「検査を受けて、次の診察で結果を聞き、栄養指導の予約をして、あらためてその日に来院するといった流れになってくると、検査と診察・指導の間にタイムラグが生じて正確性を欠くことにもなりますし、何よりこの間に患者さんの不安を煽ることになってしまいます。そこで、短時間で検査結果を出し、その結果をふまえて診察と栄養指導を即日行うことを目指しました。いわば"スパッと診断、スパッと治療"。これを可能とする体制を整えたのです」

検査体制は開業後も工夫を重ね、現在までに血球算定、生化学、糖尿病マーカーなどの検査結果がすべて院内ででき、しかも採血から30分以内に結果が出揃うようになっている。

栄養指導に関しては、「治療の基本」と位置づけ、単に決められたカロリーを食材で埋めるのではなく、その人の好みも踏まえ、無理なく実現できるメニューや組み合わせを患者と一緒に考える方針で進めている。

「何でもそうですが、こちらから一方的に知識を与えるのではなく、自分にもできそうだと思っていただき、無理なく実現していただくことこそ大事だと思います。患者さんが検査や栄養指導に積極的になり、指導内容を主体的に実践できた場合は明らかに血糖値が改善します。そういう症例が増えているのがうれしいです」と成果を語る。

3. 検査体制 病院並みの機器を完備
検査、診察、栄養指導を同日実施

採血から検査結果が出るまで30分以内というスピード感ある対応を実現できているのは、高速の遠心分離機や、検査依頼・結果確認を電子カルテと連動させたシステムの整備、それを使いこなすスタッフの育成などの努力を重ねた結果にほかならない。

「開業当時、こうした機器やシステムは大病院並みであり、大きな投資が必要でしたが、どうしても必要と考え、クリニックレベルではほぼ初めてといわれた設備を導入しました」と板橋院長が迅速な検査を重視する姿勢を強調する。

初診の場合、患者は受付を済ませ、院長の診察を受ける。院長はここで必要な検査項目を電子カルテに打ち込む。すると、その内容がバーコード化される。検査科ではこのバーコードを読み取り器でチェックしながら作業を行うので、検体の取り違いや項目の見落としなどのミスをすることなく、過不足なく迅速に検査を行うことができる。

検査科のリーダーである長塚昌代臨床検査技師によると、複数の臨床検査技師が採血、検体検査、生理機能検査の3つの業務を日ごとにシフト制で担当し、それぞれが1つの業務に集中することで正確性とスピードを担保している。検査結果は自動的に、クリニックで保存するための結果報告書と、患者の糖尿病手帳に貼るシールタイプの報告書の2種類に印字される。これにより結果がスタッフ間で共有されると同時に患者自身にもしっかり認識される。検査結果の見方は日頃から口頭で繰り返し伝えるほか、待合室に掲示するなど、いつでも確認できるようになっている。

糖尿病手帳はクリニックのオリジナルのものを使用している。ほかにお薬手帳と保険証、診察券がぴったり収まるファイルもオリジナルのものを患者一人ひとりに配付している。

臨床検査技師たちは、低血糖の発見にも大きな力を発揮している。

「私たち臨床検査技師は、来院した患者さんの検査データを最初に知る立場にあります。ですから、出てきた数値には必ず目を通し、気づいたことがあれば声をかけ、必要に応じて医師や看護師に伝えるようにしています。低血糖の場合は患者さんにそれをお伝えするだけでなく、すぐにブドウ糖をおわたしして食べていただくことになっています」と長塚臨床検査技師。

また、患者の近況などを聞きながら、健康状態に影響するような情報をキャッチしたら、それもまた医師や看護師と共有する。板橋院長は、「素早い検査はもちろん、患者さんとのコミュニケーションによって気づいたことを伝えてもらえるので診療にとても役立っています」と臨床検査技師の活動を評価する。

検査科ではほかに、SMBG(Self Monitoring of Blood Glucose:血糖自己測定)における機器の使用や管理についての指導も担当。説明はマニュアルに沿って行い、指導内容を理解してもらえているかどうか独自のチェックリストによって確認している。チェックリストには、「機器の準備ができるか」「血糖値の意味がわかっているか」「電池交換ができるか」「機器の保管が正しくできるか」など細かな項目が並ぶ。

「高齢の患者さんや、もともと機械が苦手な患者さんなども多いので、その方の理解度を見ながらじっくり指導するようにしています。指導を行う中で、ほかの機種のほうが向いていると思った場合は医師に機種の変更を提案することもあります」と長塚臨床検査技師が患者本位の姿勢を語る。

長塚 昌代 検査科リーダー・臨床検査技師

診療室の奥にある検査室。病院並みの設備を誇る

医師のオーダー内容がバーコード化されるシステムなのでミスなく迅速に作業を進めることができる

一人ひとりの患者にオリジナルの糖尿病手帳、お薬手帳、保険証、診察券がぴったり収まる特製ファイルを配付

4. 栄養指導 食の嗜好、仕事内容、生活環境など
患者個々の背景まで加味

栄養指導は個別指導を主体に行っている。「初診の患者さんについて医師から栄養指導の依頼があった場合は、栄養指導室に来ていただき、まずはインボディ測定検査(体水分、タンパク質、ミネラル、体脂肪を分析し、栄養状態などを評価する検査)を受けていただきます。次に、検査結果を待ちながら、『栄養・生活習慣 スクリーニング質問票』の記入をしていただきます。この質問票には食事摂取状況や仕事の内容、生活環境、食習慣や嗜好などに関する項目が並んでいます。私たち管理栄養士はインボディの測定結果と質問票の内容を把握したうえで患者さんとコミュニケーションをとりながら個別の栄養指導を進めていきます」と説明するのは、糖尿病療養指導士の資格を持つ永井友美管理栄養士だ。

栄養指導の際に重視しているのは、先に院長が触れたように、本人の好みを十分に加味して、無理なくできる食事コントロールをアドバイスすること。

「否定的な言葉はなるべく使わずに、どうすればカロリーを押さえながら満足いく食事ができるかをお伝えするようにしています。また、緊張されている患者さんも少なからずおられますので、笑顔で接すること、こちらから話すだけでなく、ご本人の悩みや希望に耳を傾けることなどを心がけています」

永井管理栄養士は糖尿病療養指導士として、栄養指導にからめて療養全般の指導につなげることにも注力している。2回目以降の栄養指導は、患者の希望と医療側の判断とを照らし合わせながら、必要に応じて継続していくという。

設備としての特徴は、大きな病院でも1室の場合が多い栄養指導室が2室ある点だ。2名の管理栄養士が1室ずつ使って、一人ひとりにじっくりと向き合いながらも効率的に、毎日多くの患者に対応している。また、管理栄養士のほかに栄養士も勤務しており、インボディ測定や相談の補助などさまざまな場面で管理栄養士をサポートしている。

待合室には、血糖値に影響する心配がないゼロカロリー食品の試食コーナーがあり、希望者には販売もしている。ここにある商品は、板橋院長と永井管理栄養士がゼロカロリーを謳ったたくさんのお菓子やデザートを実際に試食し、おいしいと思って厳選したもの。「禁止するだけでなく、どうしても食べたいときにはこういうものを食べましょう、ということをお伝えすることで、患者さんの食生活に変化や楽しみを与えたいのです」と院長が言う。

永井 友美 管理栄養士・糖尿病療養指導士

栄養指導室は2室あり、効率的かつ充実した内容の指導が行われている

栄養指導に使われる「栄養・生活習慣 スクリーニング質問票」

糖尿病でも安心して食べられるデザートなどの試食コーナー

5. 看護師の役割 有用な情報を引き出し医師に伝える
皮膚科の看護職はフットケアで療養支援

いたばし糖尿病内科皮フ科クリニックの看護師は内科と皮膚科に半数ずつ配属されており、幅広い業務にあたっている。

内科の小林淳子准看護師は、「医師の診療補助を基本に、患者さんの案内、相談相手、臨床検査技師や管理栄養士との情報交換、内科と皮膚科の橋わたしなどを随時行っています」と紹介する。

板橋院長が内科の看護職に最も求めているのは、患者に関する細かな情報、たとえば生活上の変化や日常の困りごとなどをキャッチし、伝えること。「薬の服用状況などからは血糖値が変化するはずがないのに急に上昇したりしたときには、何かあると思って看護師に情報収集を頼みます。すると案の定、奥さんが体調を崩して自炊ができずお惣菜などで済ませているとか、久々に旅行に出かけて食べ過ぎてしまった、夜勤が増えて食事の時間が乱れているなどいった変化が起こっていることがほとんどです」と板橋院長。

診療に役立つこうした情報を聞き出すポイントを小林准看護師は、「インスリン自己注射の指導のときや、予防接種の時間など、何かしながらさりげなく、『最近、どうですか』『お変わりないですか』などと話しかけると自然に答えていただけます。あらたまって面談というより、むしろこういった何気ない会話の中のほうが、重要な情報が詰まっている気がします」と話す。普段から患者の顔と名前、体の状態が一致するように気をつけているのも、タイミングよく話を聞くためには重要だ。気兼ねなく話してもらえるような雰囲気づくりも大切にしているという。

一方、皮膚科の看護職は主にフットケアをとおして糖尿病患者にかかわっている。「最初は待ち時間対策としての取り組みでした。待合室の患者さんに声をかけ、希望者を対象に爪切りを始めたのです。すると、正しく爪が切れている人はほとんどおらず、また、足白癬のある患者さんが非常に多いことがわかったのです。そこで、爪を切りながら必要なケアを行ったり、セルフケアの指導をしたり、場合によっては皮膚科受診につなげるようにしました」と板橋院長がその活動を紹介する。

気をつけているのは、経済的な事情のある人などに無理に治療を勧めないことだ。

「こちらがよかれと思ってお勧めしたとしても、患者さんが負担に感じて来なくなってしまったら元も子もありません。糖尿病患者さんに通院していただくことは、常に自分の病気を認識して生活を改善していただくための大前提です。だから、治療を望まない人には足の洗い方を丁寧に指導したり、靴の選び方をアドバイスしたりすることにとどめます。必要な指導や治療を行うことより、患者さんに通い続けていただくことを重視しています」(板橋院長)

小林 淳子 准看護師

6. チームワーク 職種を問わず同じユニフォームを着用
部門を超えてフォローし合う

板橋院長が開業医として糖尿病医療に取り組むうえで特に大事にしていることにチームワークがある。前述したように、各職種が折に触れて患者と会話し、有用な情報を共有して治療に活かすのもチームワークの一環だ。

また、業務を効率的に進め、患者の待ち時間を減らす、スタッフの負担を分け合うといった意味でもチームワークは重要。ある部門に業務が集中していたら、気づいた人が積極的に手を貸すといった取り組みを院長主導で進め、いまではごく自然にそれができている。「看護師が受付をすることもあれば、管理栄養士が事務を手伝うこともあります。病院のように完全に業務を分担するのは難しいですし、お互いにフォローし合うことで仲間意識も高まります」と院長が協働の意義を語る。

こうした助け合いが違和感なくできるよう、医師以外の職種のユニフォームが同じであることもたいへんユニークだ。業務の特性上パンツを着用するケースもあるものの、概ね全員ピンクのスカートやエプロンを着用している。それは目にもやさしく、話しかけやすい雰囲気づくりにもつながっている。

7. 今後の課題・展望 糖尿病患者のよりよい生活を目指し
できる活動を重ねていく

板橋院長は今後について、「これまで同様、糖尿病患者さんによりよい生活を送っていただくために何が必要か、そのために自分たちに何ができるかを考え、勉強し、取り組みを重ねていくことに尽きます」と語る。療養のヒントや血圧などのデータの記入欄などを盛り込んだオリジナルカレンダーを毎年配付しているのもその一環。今後もさまざまなアイデアをかたちにしていく方針だ。

具体的には調理室のような施設を設けて、患者にアドバイスした食事の内容を、目の前でかたちにし、食べてもらうことを考えている。「具体的な指導という意味では、実際に調理するのが一番です。カロリーが低くても香りやボリュームの工夫で満足いく食事ができるということを患者さんに体験していただきたいのです」と言う。

「よりよい生活」という意味では、糖尿病患者が老後、ゆったりと暮らせるように物価の安い東南アジア、特に文化的、メンタル的に日本と共通点の多いタイにロングステイできる村をつくることを考えたこともある。この計画は諸事情から中断しているが、日本語のできるタイ人の介護職育成にはすでに着手している。タイ北部の都市チェンマイにあった介護職育成機関の経営権を得て、介護と日本語の二本柱で教育し、2017年に最初の卒業生2名を送り出したところだ。この事業はクリニックのマネジャーが担当しており、そのマネジャーは日本とタイを半々で行き来する生活をしながら、対人介護職の育成を進めている。

「何も大きなことをしようと思っているわけではありません。ただ、私がかかわった糖尿病患者さんに、幸せになっていただきたいだけ。そのためにできることを少しずつしているのが現状です」とほがらかに語る。

板橋院長のもとへ通っている糖尿病患者は2018年現在で約3,000人。医師仲間からは診療の負担を減らすようアドバイスされることもあるが、「自分を頼ってきてくれる患者さんは自分で診るのが筋」と、すべての患者の主治医を務めている。「最期まで責任を持ってサポートし、患者さんの人生が終盤さしかかった頃に、私と出会えて良かったと言ってもらえたら、それ以上の喜びはありません」と板橋院長。こうした患者への熱い思いが、多忙な日々を支えている。

治療の一環として、療養のヒントなどを盛り込んだオリジナルカレンダーを毎年配付している。診療日に貼るシール付き

総勢30余名が力を合わせてきめ細かい糖尿病医療を展開している

KK-18-03-21556

糖尿病治療最前線

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