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医療法人社団 清水内科
[糖尿病治療最前線]

2021年1月6日公開/2020年12月作成

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病院外観
  • ●理事長・院長:清水 美津夫 先生
  • ●開設:1988年10月
  • ●所在地:群馬県高崎市飯塚町703

予約不要の診療と個別栄養指導が好評
つくり上げた"糖尿病空間"で実践教育

医療法人社団清水内科は有床診療所(19床)でありながら毎月約2,000人の糖尿病患者が通院する、地域における糖尿病診療の中心的施設の1つである。CGM(血糖持続モニター)のデータに基づくインスリン使用や、「教育コントロール入院」などにより治療効果を高めている。また、栄養指導を非常に重視しており、2019年12月には、管理栄養士が監修したお弁当を販売する「D-COURT KITCHEN」 をオープン。健康や食に関する情報提供にも一層の力を入れている。

1. 診療所の概要 看護師15名、管理栄養士4名など
豊富な人員配置で増え続ける患者に対応

清水 美津夫 院長

清水 美津夫 院長

医療法人社団清水内科は、JR高崎駅から車で7分、信越線北高崎駅からは徒歩8分の場所にある。白を基調としたタイル張りの外観が特徴的な3階建てで、診療科目は内科・内科(糖尿病内科)・循環器科・消化器科。入院ベッド19床を擁する有床診療所である。

糖尿病学会専門医・糖尿病研修指導医などの資格を持つ清水美津夫院長は、群馬大学第2内科、国立高崎病院などを経て1996年に先代から清水内科を引継いだ。糖尿病に興味を持ちはじめたのは医学部を卒業して間もない頃で、循環器系の医師を目指して勉強を重ね、救命救急センターなどで仕事をしていたときだったという。「 倒れてかつぎ込まれてくる患者さんを治療する中で、倒れる前に何とかできないものかと考えるようになったのです」と院長が言う。

その後、1988年から3年ほど勤務した朝日生命成人病研究所附属丸の内病院での経験が転機となり、本格的に糖尿病診療の道へ。開業医となってからは糖尿病を中心にたくさんの患者を診療しており、患者数は右肩上がりに増え続け、 現在は、毎月約2,000人の糖尿病患者が通院している。

「血糖値コントロールに困った人に対しては、365日いつでも電話相談に応じています。休診日である日曜日でも、高血糖でコントロールが乱れている人は、 糖毒性解除のインスリンを打ちに来院しています。いつでも、相談に対応できることは、患者さんが増えている原因の1つだと思います」と清水院長。

日々の診療は予約不要で、個別の栄養相談も予約なしでいつでも受けることができる。これを可能にしているのが、常勤医師が清水院長含めて2名、非常勤 医師4名、看護師15名、管理栄養士4名、調理スタッフ4名、事務6名という豊富な人員配置である。

2020年初頭からの新型コロナウイルス感染症の流行に際しては、感染対策を十分に行うことで、日常診療を継続した。

2. 糖尿病診療 OGMやインスリンポンプの活用で
患者の負担を軽減しながら効果的に治療

清水院長は、糖尿病診療のおもしろさは、「数値で治療成果が見えること」だと言う。体の代謝が少し変化するだけでも薬やインスリンの効き方が変化する。 そこでHbA1cを定期的に計測し、スタッフ皆でその数値を意識しながら、患者とともに良好なコントロールを目指すのである。

19床の病床を活かし、1~2週間かけて食事療法、運動療法を指導する教育入院も年間100名以上の患者を対象に実施しており、「教育コントロール入院」と称している。

血糖持続モニタリング(CGM: Continuous Glucose Monitoring)も新患から積極的に活用している。CGMは、本体をベルト部などに装着し、センサーの先端を腹部など皮下に固定することで5分ごとに血糖値を測定できるもので、1日最大288回、3~4日間の測定・記録が可能だ。センサーはしっかり固定すれば抜けるなどの心配はほとんどなく、シャワー浴も含めて日常生活が可能。就寝中の血糖値の変動も知ることができるのは大きな利点だ。

「1日数回の測定が一般的で、血糖値の変動が測定時点でしかわからないといった血糖自己測定(SMBG)の課題を克服することで、患者さん自身が血糖値の上昇・下降を実感ができる成果は大きい」と、清水院長は指摘する。

携帯型小型機器としては、インスリンポンプも活用している。状況に応じて注入するインスリンの量を変更できるので、食事をするときなどは、追加注入することで血糖値の上昇を抑えることができる。外出先で針を刺す必要がないため、仕事など日常生活に支障なく治療を継続できる。

清水内科では、これらの機器を患者の希望に応じて活用することで、それぞれのライフスタイルに合った治療を可能にしている。CGM については、第60回日本糖尿病学会での「糖尿病患者における非常食摂取時の血糖変動~CGMからの検討~」など学会発表も行っている。「食事の影響だけでなく、代謝の状態によっても血糖値の変化に差が出ることなどを実体験できた」といった患者の声を交えて成果を報告した。

3. 栄養指導 個別指導、試食会などを通し実践的に指導
管理栄養士監修の食空間もオープン

清水内科では食事指導にたいへん力を入れている。有床とはいえ診療所でありながらも4名の管理栄養士を採用しているのは、その表れでもある。

管理栄養士たちは常時3~4名が外来に配置され、毎日、予約なしの栄養指導に応じている。特に新患の場合には、初診からしばらくの間は毎回、栄養指導を受けることを推奨している。また、個人の摂取カロリーごとの献立も毎回説明し、渡している。

試食会は、毎週火曜日から金曜日まで行っている。管理栄養士がつくった糖尿病食を、説明を受けながら試食するもので、予約が必要だが誰でも参加できる。

さらに2019年12月には、院内の管理栄養士が監修する「D-COURT KITCHEN」を診療所に隣接してオープン。吹き抜けの開放的な空間で、1階にはカウンター席やテーブル席などが並び、2階は勉強会などを開くことができる多目的スペースとなっている。

ここでは日本糖尿病学会の食品交換表に則って炭水化物・たんぱく質・脂質などの割合を設定し、総カロリー600kcal以下、塩分3g以下を基本としたお弁当を提供しており(有料)、栄養指導を受けたあと、自主的にここで食事をする患者もいる。また、お弁当を食べながらの食事指導も行っている。

「糖尿病の人や健康を気にする人たちに、おいしく楽しく食事を楽しんでほしい。毎日のメニューを考えたり、制限だらけの食事をすることが億劫になったりする気持ちに寄り添いたい」という思いから、こうしたかたちでのお弁当の提供を考案したという。

4. 患者教育 「毎日の外来が患者会」という発想で
つくり出した"糖尿病空間

糖尿病協会群馬県支部を創設以来院内に置くなど(現在は群馬大学に移管)、清水内科はもともと患者教育に熱心だ。また、創設30年の歴史を持つ「きしゃご会」と、若手患者の集まりである「SPARK-G」という2つの患者会を運営し、クリスマス会や旅行など活発に活動してきた。「きしゃご」とは、キサゴの貝殻をおはじきにして遊ぶもので、これを栄養指導に用いていることから命名したという。

しかし、患者会への参加が難しい人が増え、いつしか100名程度の活動になってしまったこともあり、15年ほど前に会費制を廃止。「 毎日の外来が患者会」という発想に切り替え、診療や指導の方法を工夫している。

「外来に通院している約2,000名の患者さん全員を対象に、通常の外来診療・ 指導、看護指導、栄養チェックに加えて、スタッフによるポスターでの教育、 D-COURT KITCHENにおける食事空間やお弁当の提供といった総合的な取り組みにより、独自の"糖尿病空間"をつくりあげました」と、清水院長が患者教育のあり方の変化を紹介する。

胸部写真、心電図、動脈硬化の判定、合併症の勉強、血糖曲線の変化の実体験、食事体験などが外来でできる体制をつくることも、患者の理解度を高めることにつながっている。現在は群馬県糖尿病協会の企画への参加は自由で、あくまで補助的な位置づけとしている。

5. 今後の課題・展望 患者に寄り添いながら
実践教育のさらなる充実を目指す

清水院長は就任以来、日曜日や年末年始も含めて毎日必ず1 回は病院に行き、入院患者の顔を見るなど何かしら仕事をしている。年間の休日はわずか3~5日程度だ。自宅と診療所が近いこともあり、そんな生活も苦にならないという。長年にわたり患者に寄り添い、血糖コントロールを継続していくことを、自らの使命と考えている。

今後の課題は、実践教育をより深めていくこと。患者それぞれに合った治療を行いながら、正確な情報の提供にも努めていきたいという。

※写真提供:清水内科

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糖尿病治療最前線

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