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クリニカルパス・その他ツール

クリニカルパス・その他ツール

富士市立中央病院・富士市役所

クリニカルパス・その他ツール
笠井 健司
富士市立中央病院副院長・腎臓内科部長
稲葉 清美
富士市保健部健康対策課課長

富士市CKDネットワークの医療連携ツールと保健師による
受診勧奨ツールを紹介します。

富士市CKDネットワークの紹介状

図1 富士市CKDネットワークの紹介状

特定健診でCKDが疑われ,かかりつけ医から腎臓専門医に紹介いただく際の紹介状は,できるだけ簡便な書式にしました。検査データは特定健診の結果を添付していただくだけでよいので,数値の転記などは不要です。新たなシステムを開始する際には,運用者の手間が最小限ですむことが重要。手続きが簡便だからこそ,かかりつけ医の先生方にも受け入れられているのではないかと思います。(笠井健司先生)

(表紙)

(中面)

図2 慢性腎臓病(CKD)連絡手帳

2人主治医制の患者さんについては「慢性腎臓病(CKD)連絡手帳」を用いて,かかりつけ医と腎臓専門医が情報を共有しています。患者さんに携帯していただき,受診時に医師に渡してもらうスタイルです。ごく簡単に記入できるメモ帳形式のものですが,ちょっとしたコメントや,医学的な情報を提供しあうことで地域のCKD診療の水準向上につながればと期待しています。(笠井健司先生)

図3A 表面

図3B 裏面

図3 特定健診受診結果連絡票

富士市国保の特定健診で,異常値(eGFR・尿蛋白などCKDネットワークの基準による)が認められた未受診の方に対して,保健師が自宅を訪問し受診勧奨を行う際に手渡す連絡票です。表面(図3A)は保健師が記入し(同意書は市民の方が記入),医療機関受診時に市民の方から医師に渡していただきます。受け取った医師は裏面(図3B)に受診結果を記入して,健康対策課にFAXで返送。保健指導の依頼「有」にチェックがあれば,保健師や管理栄養士が市民の方を再度訪問して保健指導を行います。

医療機関が健康対策課に依頼する指導内容は,主に「食事」「運動」「アルコール」「禁煙」の4つ。バランスのよい食事やウォーキングなどの適度な運動,アルコール摂取の適量化,禁煙などを促しCKD予防を呼びかけます。生活習慣の見直しは高血圧や肥満を予防し,生活習慣病対策にも。保健指導の結果は医療機関に報告します。指導依頼がない場合でも,返信で受診の確認ができます。返信のない方へは再度,受診勧奨を行います。(稲葉清美氏)

KK-17-03-17849

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