KYOWA KIRIN

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クリニカルパス・その他ツール

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株式会社日立製作所日立総合病院
腎臓病・生活習慣病センター

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植田 敦志
センター長/ 腎臓内科 主任医長
石川 祐一
栄養科 科長

地域のかかりつけ医との連携に用いる「生活習慣病外来情報提供書」と
管理栄養士による「地域連携栄養指導の流れ」を紹介します。

生活習慣病外来情報提供書

図1 生活習慣病外来情報提供書

特定健診で受診勧奨となり「生活習慣病外来」を受診した患者さんを,地域の診療所に逆紹介する際に使用する情報提供書。看護師,管理栄養士,理学療法士がそれぞれどのような指導を行ったかを記載します。チェックリストで要点を押さえ,詳細をコメント欄に記載することで情報をA4用紙1枚に収め,忙しいかかりつけ医の先生にも目を通していただきやすいよう工夫しました。提供書のやりとりを重ねることで,生活指導のポイントや重要性をかかりつけ医の先生方と共有でき,地域の生活習慣病医療の底上げにつながることを期待しています。(植田敦志先生)

地域連携栄養指導の流れ

(日立総合病院ご提供)

図2 地域連携栄養指導の流れ

2016年6月の「腎臓病・生活習慣病センター」の開設にともない,かかりつけ医からの依頼を受け,かかりつけ医に通院する患者さんに「生活習慣病外来」を通して栄養指導を提供しています。対象となるのは,生活習慣に起因する糖尿病や高血圧,脂質異常症などによりかかりつけ医に通院する患者さんで,栄養指導が必要な方。かかりつけ医より地域医療連携室を通して予約をとり,腎臓内科医あるいは代謝内分泌内科医の診察を経て,管理栄養士による栄養指導が実施されます。

植田先生が地域医師会と勉強会を重ねてこられたこともあり,かかりつけ医の先生方に食事療法の重要性が浸透してきました。ご依頼いただいた先生には指導内容を記入した『栄養指導録』を郵送しています。このやり取りを重ねることで,管理栄養士がどのような視点で栄養指導をしているのかをかかりつけ医の先生方に知っていただき,共通理解をもつことができればさらに大きな意義があると考えます。

重症化する手前の段階から専門医と専門職種が関わることが重要であると考えています。(石川祐一先生)

KK-17-07-19376

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