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Dr.Interview

Dr.interview ドクターインタビュー

地方都市で専門医としての責務を果たす

広島県福山市が抱える課題と日本鋼管福山病院の取り組み

地方都市で専門医としての責務を果たす

広島県福山市が抱える課題と日本鋼管福山病院の取り組み

日本鋼管福山病院は,1971年に日本鋼管株式会社(現 JFEスチール株式会社)福山製鉄所保健センターとして開設された。当初は企業立の職域病院であったが,地域の要請に応じて診療科を拡大。現在では地域の中核病院として広島県福山市東部を中心に,岡山県井笠地域まで広範囲な診療圏において地域密着型の医療を実践している。重工業で発展した福山市は,1970~80年代に流入した人口が高齢化し,町全体の高齢化が急速に進んでいる。医師不足,特に専門医の不足は地方都市が抱える共通の課題であるが,同市では診療所も不足しており,地域医療連携をさらに難しくしている。日本鋼管福山病院内科の糖尿病専門部長 箱田知美氏と腎臓専門部長 和田健太朗氏に,同院の腎疾患診療と地域医療連携の実際についてお話を伺った。

  • 箱田 知美

    箱田 知美

    日本鋼管福山病院 内科 糖尿病専門部長/栄養管理科長/
    人間ドック室長

    1993年岡山大学医学部卒業,同大学第一内科に入局。日本鋼管福山病院内科で臨床研修を行う。1996年三原赤十字病院,1997年山陽病院,1999年岡山大学第一内科勤務。2004年に日本鋼管福山病院内科に入職。日本糖尿病学会糖尿病専門医・研修指導医・学術評議員,日本病態栄養学会病態栄養専門医,日本総合健診医学会・日本人間ドック学会人間ドック健診専門医ほか。

  • 和田 健太朗

    和田 健太朗

    日本鋼管福山病院 内科 腎臓専門部長/透析センター長/
    臨床工学室長

    1997年日本医科大学卒業,同大学第二内科に入局。同付属病院にて臨床研修後,大学関連病院へ出向。日本医科大学大学院修了。2005年東京医科歯科大学腎臓内科に入局。社会保険中央総合病院(現 JCHO東京山手メディカルセンター)腎臓内科・透析センター勤務。2008年より現職。日本腎臓学会腎臓専門医・指導医・学術評議員,日本透析医学会透析専門医・指導医,日本老年医学会専門医・指導医・代議員,日本東洋医学会専門医ほか。

町の高齢化にともない患者層も高齢化

広島県福山市はかつて地場の繊維産業などの軽工業が盛んだったが,日本鋼管株式会社が進出し1965年に福山製鉄所が操業すると,関連企業の進出が相次ぎ,鉄鋼を中心とした重工業都市へと大きく転換した。日本鋼管福山病院は1971年に日本鋼管福山製鉄所保健センターとして開設。当初は製鉄所関連の従業員の健康管理と診療を中心とした医療を担っていたが,2002年に日本鋼管から独立し,医療法人として独立採算制の病院運営に舵を切った。地域の要請に応じて診療科16科,許可病床236床に規模を拡大し,現在では地域の中核病院に発展している。同院内科 糖尿病専門部長であり,栄養管理科長,人間ドック室長も務める箱田知美氏は,近年の患者層の変化を次のように話す。「かつては働き盛りの方が中心でしたが,日本鋼管福山製鉄所が操業した頃に移り住んでこられた方やそのご家族が高齢化し,いまでは町全体が高齢化しています。そのため企業健診は若年層も多いですが,生活習慣病の患者さんは高齢者が中心になっています」。

内科 腎臓専門部長と透析センター長・臨床工学室長を兼務する和田健太朗氏は,人口の高齢化を見据え,腎臓専門医・透析専門医・アフェレシス専門医のほかに総合内科専門医や老年病専門医,漢方専門医などの資格を取得し,診療に生かしている。「高齢者の増加を見据え,腎疾患や透析の患者さんを診療するうえでも,常に高齢化を意識しながら内科全般,福祉についても勉強を重ねてきました」(和田氏)。実際に町の高齢化とともに,糖尿病や高血圧による動脈硬化により惹起される腎硬化症の患者は増加傾向にあり,透析導入者も増加している。一方,工場勤務の若年層が,企業健診により異常値を指摘されて保存期の治療につながるなど,早期のすくい上げもできているところが特徴である。

CKDから透析,アフェレシス治療まで

同院内科の腎臓疾患患者のうち最も多いのは糖尿病性腎症で約5割を占める。そのほか腎硬化症やIgA腎症などが約4割,膠原病や遺伝性の腎疾患が約1割となっている。腎生検は年間30件程度実施。透析医療のほかに閉塞性動脈硬化症や難治性ネフローゼ症候群に対するLDL吸着,炎症性腸疾患に対するリンパ球吸着,エンドトキシン吸着,血漿交換療法などのアフェレシス療法も行っている。

透析センターは35床を有し,90~100名の透析患者をフォローしている。約9割が外来通院患者であり,工場勤務者にも対応できるよう夜間透析にも対応している。「ほとんどの患者さんが血液透析で腹膜透析は数例ですが,絶やさずに行うことで患者さんから要望があったときにいつでも応じられる体制を整えています」と和田氏。医師,透析看護認定看護師,臨床工学技士,管理栄養士,薬剤師,医療ソーシャルワーカーでチーム医療を行い,多職種が日頃から合併症のチェックをはじめきめ細やかな対応を行っている。必要なときに必要な治療が提供されることで余命の延長につながっていることを実感しているという。

QOL向上を東洋医学でサポート

臨床研修を終えた頃から漢方薬に興味をもち,東洋医学の勉強を重ねてきた和田氏は,高齢者や透析患者に対する漢方医学の本も数多く執筆している。あくまで西洋医学と並行して必要に応じて取り入れるスタンスであるが,心身の不調に対して漢方治療を取り入れることにより,生活の質(QOL)を向上させることも期待できるという。「腎機能が低下すると,疲れやすくなる,むくみが出る,不眠になるなど,患者さんのQOLを障害する症状が現れます。西洋薬では思った効果が得られない方に,治療の選択肢を増やしてあげることはひとつのQOL支援であると考えています」(和田氏)。

担当する漢方専門外来では,「漢方問診票」(図1)を使用し時間をかけて聞き取りを行う。腎疾患の患者さんには特に,冷えないように注意すること,水分の過剰摂取や脱水がないよう適切な水分摂取を心がけること,食事はバランスよく食べることなどを指導している。そして「毎日の生活を大事にする」よう話しているという。「かつては腎不全には厳格な食事療法がいちばんの治療であると考えられていました。しかし現在は,有効なリン吸着薬がありますし,高齢の患者さんでは食が細くなって痩せてしまうと,フレイルやサルコペニアといった別の問題が生じかねません。食事を楽しむことを大切にし,薬膳の観点から季節の旬の食べ物をおいしくいただくことを意識してもらうようにしています」(和田氏)。併せて適度な運動やツボ押し,マッサージなども勧めているという。こうした指導を自分のライフスタイルに合わせて無理なく継続することにより,保存期を長く維持し,透析導入を遅らせることのできる患者も増えているという。

合併症予防のためにチームで血糖値や血圧の管理を支援

内科では6歳の小児から90代の高齢者まで約800人の糖尿病患者をフォローしている。「1型糖尿病の患者さんが約100人,持続皮下インスリン注入(CSII)療法を導入されている患者さんが十数人おられます。さまざまな病態,背景の患者さんを経験し,患者さんから多くのことを学ばせていただいています」と箱田氏。現在,糖尿病看護認定看護師1名,日本糖尿病療養指導士(CDEJ)10名,広島県糖尿病療養指導士(Hiroshima CDE)14名が在籍し,糖尿病患者の療養指導に携わっている。

「腎機能については,eGFRの値が正常であっても,ハイパーフィルトレーション(過濾過)も過ぎて腎機能が落ちる手前という患者さんが多数潜在していると思われますので,できる限り定期的に尿中微量アルブミン測定を行うようにしています。そして微量アルブミン尿陽性の患者さんには糖尿病性腎症に応じた栄養指導を行うようにしています」(箱田氏)。また,検査の値に限らず,貧血や電解質異常などのトラブルが生じた患者については腎臓内科と早めに連携をとり,適切な治療につなげるよう心がけているという。

一方,日頃の診療だけで糖尿病患者に腎機能保護の意識をもってもらうことは簡単ではないと箱田氏は話す。「毎日元気に働いていらっしゃる糖尿病患者さんにとって,腎臓が悪くなって元気に動けなくなるというのは想像もできないことです。短い外来の診療時間でその重要性を十分に伝えるのは難しいというのが実際のところ」。患者教育の努力も続けながら,糖尿病専門医としては,血糖値や血圧,脂質や体重の管理を支援し,腎機能低下の予防を目指すことになる。「具体的には,食事療法や運動療法のなかでその患者さんが取り組みやすそうなことを提案し,少しでも健康的な生活を送っていただけるよう支援することが第一歩だと考えています」。

現在は個別指導のほか集団指導として病棟で毎日1時間,各職種を講師とした糖尿病教室を開いている。今後は土曜日の午後などの外来や外部の患者が参加しやすい時間帯で,2~3ヵ月に1回程度のペースで糖尿病教室を開催することも模索しているという。糖尿病の病態や合併症,食事療法や運動療法などの生活習慣などについて1日でひと通り学べる凝縮した内容とする予定だ。「かかりつけ医に通院中の患者さんにも足を運んでいただき,たくさんの患者さんに『栄養指導だけでも受けてみようかな』という意識が芽生えればとの期待も込めています」(箱田氏)。

地域医療連携に立ちふさがる厳しい現実

福山市内の病院は,周辺地域の医療過疎による医療圏の拡大,医師不足,専門医の偏在・不在,マイナー科の閉鎖や統合など多くの問題に直面している。現状で,日本鋼管福山病院常勤の腎臓専門医,糖尿病専門医は和田氏と箱田氏の1人ずつ。腎疾患については,透析センターでもきめ細やかな医療を提供しているため,保存期の患者をどの程度まで受けもつかはひとつの課題だ。「マンパワーの観点からも『CKD診療ガイド2012』の基準に厳密に則って連携することは難しく,開業医の先生方には急激な腎機能の低下がみられる方は一度診させていただくようにお伝えして,可能な範囲でお互いに協力しながらやっている状態です」(和田氏)。

外科や整形外科の手術が必要となり入院した診療所の透析患者については,全身の評価や透析の調節,適切な薬物管理,生活習慣改善のための指導などを実施。入院を契機に適切な介入ができるよう心がけ,退院時にはかかりつけ医に情報提供を行っている。また,保存期の入院患者については入院を契機に,かかりつけ医に通院しながら定期的に同院も受診する二人主治医制を提案する。「透析が必要になれば,早い段階で必要な教育を行い透析導入の準備を行います。そのタイミングを逃さないようにすることが腎臓専門医の重要な役割であると考えています」と和田氏。患者にしっかりインフォームド・コンセントを行うことが,その後の生活の改善にも影響し,生命予後にも関係してくるという。

一方,地域の診療所自体が不足しており,さらに医師が高齢化しているという問題もある。逆紹介した診療所で「2時間も待たされた」と患者が戻ってきてしまうこともあるという。箱田氏は「地域医療連携をうまく行いながら,時間をかけた丁寧な診療を行いたいという思いをみなもっていますが,福山市ではそれが難しくなっています」と語る。糖尿病医療は新たな作用機序をもつ新薬の登場で近年大きく進歩したが,開業医が高齢化していることもあり新しい知識がなかなか普及されないと感じることも少なくない。「たとえば,DPP-4阻害薬を使用する際なども,それぞれの薬剤の特性を理解したうえで注意深く処方することが重要です」(和田氏)。「啓発活動の重要性を感じますが,講演会でお話をしても,熱心に足を運んでくださる先生は大体いつも同じ顔ぶれ。そのあたりの対策も含め,医師会と協力して啓発活動を進めたいと考えています」(箱田氏)。

地域医療連携に課題を抱える福山市であるが,連携強化に向け明るい兆しもある。県の糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおいて,国民健康保険の特定健診の結果で受診勧奨の対象となった被保険者の診療を同院が担うことが決まった。これを機に開業医との連携が深まることが期待されている。

人を育てて市民の健康を守る

人口の高齢化と医師不足は日本の地方都市の多くが抱える問題である。厳しい状況のなかで専門医は専門性を確保するためにできる限りの努力をしている。熱意のある個人に支えられた医療体制だけでは,さらなる高齢化が予想されるなかでの存続は危うい。「地域の高齢化と医師不足の状況から,糖尿病診療もCKD診療も限界がみえています。現在は多くの患者さんを抱えながらでも療養指導に力を入れ,できるだけ丁寧に診療するよう心がけていますが,5年先,10年先にも糖尿病患者さんが適切な医療機関を受診できる,CKD患者さんが腎臓専門医に診てもらえる診療体制を早く構築していかなければなりません」と箱田氏。今後の展望については,医療を形づくる"人"がキーワードになると和田氏は語る。「当院には優秀なスタッフがたくさん育っていますし,ひと通りの検査を行える設備もあります。それらを生かして適切な治療をこの病院の中である程度完結できるようにしていきたいと考えています。そして,腎臓疾患や透析に興味のある医師を受け入れ,若手の育成にも力を入れたいですね」。専門医が専門性を発揮できる未来へ向け,鍵となる人材の育成。明るい未来を目指し,日本鋼管福山病院の歩みは続く。

KK-18-04-21819

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