KYOWA KIRIN

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腎臓専門医,医師会長,糖尿病専門医,かかりつけ医がそれぞれの立場から,
診療技術や地域におけるCKD対策の展望について解説します。

  • 腎臓専門医の立場から

    寺脇 博之

    帝京大学
    ちば総合医療センター
    腎臓内科 教授

  • 医師会長の立場から

    中村 文隆

    市原市医師会長/
    帝京大学
    ちば総合医療センター
    第三内科 主任教授

  • 糖尿病専門医の立場から

    三村 正裕

    独立行政法人
    労働者健康安全機構
    千葉ろうさい病院
    糖尿病内分泌内科 部長

  • かかりつけ医の立場から

    大岡 光


    光クリニック 院長


腎臓専門医

寺脇先生からの質問

市原市医師会長の立場からみた,
市原医療圏でのCKD連携の課題は何でしょうか。
また,かかりつけ医の先生方に期待することはありますか。

医師会長

中村先生の回答

紹介の基準と手順を明確にすること。
かかりつけ医の先生方には少しでもCKDへ関心を
寄せていただくことを期待しています。

地域において,基幹病院とかかりつけ医の先生方との連携を成功させるコツは,とにかく紹介の基準と手順を明確にすることです。CKDの進展を予防するための地域連携パスを作成し,概要を把握していらっしゃる先生方に紹介すれば,おのずとアウトカムも得られていくと考えています。

地域連携パスを運用するうえでの問題点として,診療報酬の評価がされていないことが挙げられます。現在,診療報酬上の評価が認められているのは,がん診療連携拠点病院での5大がんのパスと大腿骨頸部骨折,脳卒中のみで,CKDは対象外です。地域で包括的にCKDの進展を抑制していくシステムに対して,まだまだ国の評価は追いついていないのが現状です。

ただ,目の前にいるCKDの患者さんが,臨床上のさまざまな問題を抱えているとき,腎臓専門医とかかりつけ医の先生とで協同して問題を改善していくには,地域連携パスのような具体的なツールが欠かせません。

市原医療圏のCKD連携については,腎臓専門医とかかりつけ医の先生方との個々の関係はかなり緊密になっていると思います。ただ,かかりつけ医の先生方も,さまざまな領域の患者さんを診ておられますので,CKDに対するご理解を高度なレベルにまで求めるのは必ずしも現実的ではありません。まずマニュアルをしっかり作り,地域におけるCKD診療を標準化していくことが大切です。

また,日本医師会では現在,地域住民から信頼される"かかりつけ医機能"のあるべき姿を評価し,能力を維持・向上していただくため,「かかりつけ医機能研修制度」を設けています。その能力を維持・向上するための研修の一環として,講習ではCKDについての知識を深める機会も設けられています。市原市医師会でも,CKDに関する講演会,勉強会などを積極的に行っています。かかりつけ医の先生方には,今後よりいっそう,CKDについて認識を深めていただき,ぜひ,腎臓専門医とともに,CKD領域において地域の患者さんのサポートに一役かっていただきたいと思います。

医師会長

中村先生からの質問

寺脇先生がイメージしている市原地域の
CKD連携とはどのようなものでしょうか。
今後の構想を教えてください。

腎臓専門医

寺脇先生の回答

CKDは"症候群"であると捉え,
基幹病院とかかりつけ医の役割を明確にすることで,
患者さんにとってのメリットも大きくなると思います。

地域のCKD連携においては,基幹病院,かかりつけ医の先生方など関係者が,それぞれの役割を自覚し,しっかりと果たしていくことが重要となります。

具体的には,基幹病院である当院においては,さまざまな病態からなる「症候群としてのCKD」に対する鑑別を適切に行うことが求められます。

たとえば,かかりつけ医の先生方から患者さんをご紹介いただいたとき,ひとくくりに腎機能が低下していると言っても,病態はさまざまです。背景となっている原疾患が異なる可能性や,腎動脈の狭窄や腎臓に左右差があることも考えられます。また,心機能の低下や心腎症候群的なかたちで腎機能が低下しているケースもあり得ます。腎機能低下例に対する治療として,一様にアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬,アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)の投与でよいのかという問題が生じます。

われわれの役割としては,ご紹介いただけば,CKDの背景にある病態,心機能,体液量,腎動脈狭窄の有無,腎臓サイズの左右差,腎後性因子の有無などを明らかにしたうえで,病態を可能な限り明らかにし,紹介元のかかりつけの先生がなるべくフォローしやすい状態でお返しするよう心がけています。

そのため,将来的には,CKDの背景にある病態をより詳細に明らかにするための2泊3日の検査入院などを取り入れることも計画中です。

体液量測定や,分腎検査,心機能検査などは,施設の設備によるという問題があり,かかりつけの先生方ではスキルがあっても実際に行うことは難しい側面があると思います。そういった検査を地域での役割分担として当院で実施することも,「症候群としてのCKD」の鑑別に役立つと思います。

一方,かかりつけ医の先生方におかれては,「CKDのスクリーニング・ふるい分け」と「診断後の管理を行っていただく」ことをお願いしたいと考えています。

こうした役割分担は,患者さんのためにもなります。当院で可能な限り病態を明らかにし,情報をフィードバックしたうえで,身近なかかりつけ医の先生にお返しする。そして,かかりつけ医の先生方が何か迷われることがあれば,当院からアドバイスをしたり,一時的に状態を確認させていただく。こうした役割分担の明確化や,効率的な連携の実現にも,地域連携パスは役立つと思います。

腎臓専門医

寺脇先生からの質問

糖尿病領域ではかかりつけ医と専門医との
連携がうまくいっている印象です。
腎臓病領域の連携で活かせることはありますか。

糖尿病専門医

三村先生の回答

地域における勉強会などの交流で
「顔の見える連携」を進めると同時に,地域で共有できる
具体的なツールをもつことも役に立つでしょう。

市原医療圏ではかねてより,糖尿病領域で3つの勉強会が運営されてきました。
そのひとつ「市原糖尿病懇話会」は,2002年にスタートした市原市医師会公認の会です。現在は,私が代表世話人を務めていますが,千葉ろうさい病院,帝京大学ちば総合医療センター(以下,帝京大医療センター),千葉県循環器病センター(以下,循環器病センター)の糖尿病・腎臓・眼科専門医と,地域のかかりつけ医の先生方がメンバーで,2009年からは市原市の糖尿病対策推進会議も兼ねています。

また,当院に在籍する日本糖尿病療養指導士(CDEJ)が,帝京大医療センターや循環器病センターのCDEJに声をかけ2004年にスタートしたのが,コ・メディカルを中心とした「市原糖尿病療養指導の会」で,定期的に講演会や症例検討会などを行っています。

2001年にスタートした「市原市糖尿病研修会」は,当院とかかりつけ医の先生方を中心とする小さな会で,毎回,インスリンの使い方や注意点,食事指導などをテーマとして,かかりつけ医の先生方からの質問に私や看護師,管理栄養士が答えています。

「顔の見える連携」の大切さは,私自身,身をもって体験しました。院内の地域連携委員会副委員長を務めた際,当院の説明資料を抱え,地域の先生方に説明してまわったことがありましたが,直接顔を合わせるとお互いの人となりもわかり,安心して紹介・逆紹介できるようになりました。また,当院では複数のスタッフがCDEJを取得し,専用の部屋で患者さんの「糖尿病透析予防指導」を行っています。この指導を目的とした紹介も増えており,医師だけでなくコ・メディカルが専門性を高めることも連携を大きく推進させると思います。

CKD領域については,寺脇先生が帝京大医療センターに赴任されて腎臓専門医が増え,今後ますます連携が進むと思います。そこでカギとなるのは,ツールの活用です。当院では,以前から【糖尿病連携手帳(日本糖尿病協会作成)】を活用していますが,腎症の病期の記載欄もあり,CKDの進展抑制という観点でも有用です。また,糖尿病性腎症の患者さんは第3期(顕性腎症)・第4期(腎不全)になるとたんぱく・塩分・運動制限の対象となり,腎臓専門医のアドバイスが必要となります。「顔の見える連携」に加え腎臓専門医への紹介基準が明示された地域連携パスがあれば,かかりつけ医の先生方も,適切なタイミングで迷わず患者さんを送ることができると期待されます。

糖尿病専門医

三村先生からの質問

腎臓内科のある帝京大学ちば総合医療センターと
当院の特色を活かし,CKD連携について
基幹病院同士でどういった連携ができるでしょうか。

腎臓専門医

寺脇先生の回答

糖尿病の患者さんの腎代替療法を
検討するタイミングの適切化と,糖尿病性腎症と
他の病態の鑑別に貢献する連携ができると思います。

当院と千葉ろうさい病院(以下,ろうさい病院)の先生とで緊密な連携関係が構築できれば,糖尿病性腎症の患者さんに対し,腎代替療法に関する情報提供のタイミングが遅れることはなくなると考えています。

CKDの患者さんは多くの場合,特に腎機能が低下してから受診された患者さんに関しては,腎保護,血管保護の観点から,将来的には腎代替療法(血液透析,腹膜透析,腎移植)を導入することも念頭に置かなければなりません。当院では腹膜透析,血液透析のいずれを選択することも可能ですし,腎臓を提供してくださる親族などがいる場合には,待機的な腎移植というオプションもあります。

したがって,腎機能が低下してきた患者さんに対しては,タイミングを遅らせることなく,それぞれの腎代替療法についてメリットやデメリット,また,その患者さんの身体の状態や生活環境に見合うと思われる療法とその理由などの情報をきめ細かく提供し,導入期までにご本人やご家族がじっくり検討できる時間的ゆとりをもたせることが重要と考えています。

また,高血圧性腎症や腎硬化症は,腎機能低下と尿蛋白の増加がほぼパラレルに起こってきますが,糖尿病性腎症は尿蛋白,尿アルブミンが徐々に増えていき,腎機能低下から最終的に透析にいたります。すなわち,糖尿病性腎症は,ほかの疾患以上にアルブミン尿の早期検出が重要です。

また,糖尿病性腎症では高血圧をともなう患者さんが多く,血糖コントロール,血圧コントロール,食事療法が治療の柱となります。血糖コントロールや薬物の適正使用といった介入によって,寛解も期待できるのがひとつの特徴といえるでしょう。

三村先生のいらっしゃるろうさい病院は,糖尿病について非常に高度な専門性を有していらっしゃいます。糖尿病性腎症の鑑別については,病態をみて的確に確定診断されているという信頼があります。われわれは,基本的には腎代替療法のタイミングで,また,通常の糖尿病性腎症とは異なる状況が出現した場合などに,腎臓専門医の立場から,患者さん個々の背景に配慮した最適な情報提供とアドバイスができると考えています。

腎臓専門医

寺脇先生からの質問

かかりつけ医が腎臓専門医へ紹介しやすくするためには
どのようなシステムがあればよいと思いますか。
また,腎臓専門医に期待することはありますか。

かかりつけ医

大岡先生の回答

どの段階で患者さんを
紹介してよいのか迷うケースがあります。
紹介基準や逆紹介後の治療内容については,
腎臓専門医からのアドバイスがあると助かります。

市原医療圏では,腎臓専門医不足の状況が続いていました。
そこに2017年,帝京大学ちば総合医療センター(以下,帝京大医療センター)に寺脇先生らのグループが赴任され,われわれも安心できる状況となりつつあります。今後,ますます地域のかかりつけ医と腎臓専門医との連携が進むと思いますが,問題となるのが,かかりつけ医にとっては,「こんな患者さんを送ってよいのだろうか」と躊躇するケースがままあるということです。たとえば,80代,90代の高齢者で,eGFRがすでに30mL/分/1.73m2を切っている状態が数年続いている,しかし自覚症状があるわけではない。そのような患者さんを腎臓専門医に紹介すべきかは,悩むところだと思います。

最近,寺脇先生から,eGFR20mL/分/1.73m2程度の高齢女性で,帝京大医療センターまで通院が不自由なため,当院で診てほしいという依頼を受けました。腎硬化症で認知症もあり,当然ADLも低下していましたが,寺脇先生からは薬剤処方について詳しいアドバイスをいただいたので,安心して診ることができています。

また,CKDでも早期ステージなら,レニン・アンジオテンシン(RAS)系阻害薬で血圧管理を行いますが,腎機能が一定程度低下すると高カリウム血症を来しやすいため,その場合にカリウム制限で,血清カリウム抑制剤を服用させるか,RAS系阻害薬を中止すべきかの判断に悩むことがあります。

そうした問題に対する指針を腎臓専門医の先生が決め,その根拠についての説明も添えたうえで逆紹介していただくと,かかりつけ医の側も納得できますし,1~2ヵ月に1回尿検査・血液検査を行う動機づけにもなると思います。

このように,市原医療圏では現在,地域のかかりつけ医と腎臓専門医との個人的なつながりによってうまく,連携が進んできています。ただ,これを個人対個人のやりとりで終結させるのではなく,地域全体で共有するべきだと思います。そのためにも将来的にはわれわれかかりつけ医も参画し,市原医療圏の現状を反映した,使いやすい地域連携パスができることを期待しています。

かかりつけ医

大岡先生からの質問

腎臓専門医への紹介のタイミングはどのように
考えたらよいですか。また,逆紹介後,かかりつけ医では
患者さんにどのような治療をすればよいでしょうか。

腎臓専門医

寺脇先生の回答

腎機能低下が進行し,
通常の糖尿病性腎症では説明が
つかない症状が出てきたら紹介のタイミング。逆紹介後は,
患者さん個々の病態に基づいた治療を行う必要があります。

かかりつけ医の先生方からの紹介のタイミングについては,糖尿病の患者さんであれば,次の2つがポイントになると思います。
[1] 進行する腎機能低下が認められる,[2] 通常の糖尿病性腎症では説明がつかない症状がある,この2点が認められれば,CKDのステージにかかわらず,早めにご紹介いただきたいと思います。

ただ,以前は,もう透析待ったなしのステージG5の方が多かったのが,現在では,CKDについて周知徹底されたこともあり,ステージG3a,G3bレベルの段階での紹介が増えています。かかりつけ医の先生の中には,勉強熱心な先生も多く,年々,適切なタイミングでの紹介が増えていると思います。

腎臓専門医に紹介いただけば,当院として行う専門的診療として,まず病態の確認を詳細に行います。心機能の状況,体液過剰の有無,腎サイズの左右差,腎後性因子の有無などです。これは,CKDはあくまでさまざまな病態が含まれる"症候群"だとする考え方によるもので,お戻ししたあとに紹介元のかかりつけ医の先生がフォローしやすいよう,可能な限り病態を明らかにしてお返しする必要があると考えているからです。

繰り返しになりますが,CKDはあくまでも"症候群"で,さまざまな病態の集合体です。そのため,定型的な治療をすべてのCKD患者さんに適応しても,おそらく全員が同じように予後が改善することはないはずです。CKD患者さんは心血管イベントが起こりやすく,体重,血圧,脂質,血糖などのコントロールが必要なケースも多々あります。それぞれの患者さんのステージや原疾患,年齢,身体の状況などに注意しながら,できるだけ透析期を先延ばしできるよう適切な治療管理を行っていくことが重要となります。そのためには,患者さんの身近できめ細やかに診ていただくことのできる,かかりつけ医の先生方の存在は大きいです。

CKDの疫学的な重要性,臨床における重要性はこの十数年でかなり明らかになりました。ここからは,個々の患者さんにどのような介入をするのか,その介入により真に予後が改善できるのかということを重要なクリニカルクエスチョンとして追究し,そうした研究成果が地域のCKD診療にどんどんフィードバックされてくることを期待しています。

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