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クリニカルパス・その他ツール

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大館市立総合病院・大館市

クリニカルパス・その他ツール
池島 進
大館市立総合病院内分泌・代謝・神経内科 部長
若松麻美
大館市福祉部健康課健康づくり係 主査

大館市で運用している『糖尿病地域連携パス』と
『あなたの腎機能の説明書』をご紹介します。

図1 糖尿病地域連携パス

図1 糖尿病地域連携パス

『糖尿病地域連携パス』(以下,連携パス)は,2014年から運用しています。連携パスは,全国で実際に使われている連携パスを参考にしました。医療者用連携パスとしては『糖尿病連携手帳』を活用,患者用連携パスは手帳に貼り付けるシートの形状とするなど,運用しやすさに配慮してシンプルな形としています。

パスの対象となるのは,「6ヵ月以上,HbA1c 7.0%未満」「2人主治医制への同意」「合併症ハイリスク患者は除外」の条件を満たした糖尿病患者さん。症状の比較的安定した方を開業医の先生に紹介することになります。

初回のみ紹介状が必要ですが,連携パスがあれば,処方や検査データなどの情報共有は手帳で行います。連携による煩雑な業務が派生しないシンプルな連携に役立っています。(池島 進)

図2 保健指導対象者配布資料

図2 保健指導対象者配布資料

大館市では,市の特定健康診査を複数年受診し,健診結果から腎機能の低下とHbA1cの高値がみられた住民を対象に,早期に医療機関につなげ,糖尿病性腎症の重症化による透析導入を予防する「いきいき健康プログラム」を実施しています。

そのプログラムの一環として,該当する住民に対し,腎機能低下の状況をグラフや表で示すとともに,末期腎不全到達時期(予測)をお伝えし,自身の腎機能の状態を理解していただけるよう説明書を配付しています。腎機能の低下を視覚的に伝えることで,透析導入の問題を自身の身近な問題として捉え,生活習慣の改善に取り組むきっかけとしてもらうのが狙いです。

たとえば,この説明書では「2021年8月(41ヵ月後)」と予測が示されていますが,健診結果が改善されれば,末期腎不全到達時期はその都度,変動していきます。グラフや数字を活用することで,腎機能低下がイメージしやすくなり,重症化予防に対するモチベーションにつながると期待されます。
(若松麻美)

KK-18-10-23729

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