KYOWA KIRIN

このサイトは、日本国内の医療関係者(医師、薬剤師、看護師、技師・技士等)を対象に、弊社が販売する医療用医薬品を適正にご使用いただくための情報を提供しています。国外の医療関係者、一般の方に対する情報提供を目的としたものではありませんのでご了承ください。

Dr.Interview

Dr.interview ドクターインタビュー

5つの基幹病院が紹介患者の受け入れを準備

簡潔な紹介指針と連携パスを用いた地域連携の取り組み

5つの基幹病院が紹介患者の受け入れを準備

簡潔な紹介指針と連携パスを用いた地域連携の取り組み

大阪府にある8つの二次医療圏のうちの1つである大阪市域には,大阪市立総合医療センターをはじめ複数の基幹病院が存在する。また,大阪府は慢性透析患者数が全国上位であり1),CKD対策の対象とすべき患者数がきわめて多いと推測される。このような現状を踏まえ,CKD対策はどうあるべきか。地域連携推進のため,かかりつけ医とのきめ細やかな連携を探る大阪市立総合医療センター糖尿病内科部長の細井雅之氏と,同センター腎臓・高血圧内科部長で,難病を含む腎疾患・膠原病領域で患者に向き合う医療を続ける小西啓夫氏にお話を伺った。

  • 細井 雅之

    細井 雅之

    地方独立行政法人 大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター
    糖尿病内科部長/栄養部部長/糖尿病・内分泌センター長

    1987年大阪市立大学医学部卒業。1991年同大学大学院(薬理学教室)修了後,米国ボストン大学心血管研究所に留学。1995年に大阪市立大学医学部第二内科助手となり,1998年より大阪市立総合医療センター内科医長,2007年代謝内分泌内科部長,2010年糖尿病センター部長等を経て現職。大阪市立大学医学部臨床教授を兼任。日本内科学会指導医,日本内科学会認定内科医,日本糖尿病学会専門医・研修指導医,日本内分泌学会内分泌代謝科指導医。

  • 小西 啓夫

    小西 啓夫

    地方独立行政法人 大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター
    腎臓・高血圧内科部長/腎センター長

    1987年大阪市立大学医学部卒業。同大学医学部附属病院第一内科での研修を経て,淀川キリスト教病院,馬場記念病院に勤務し,一般内科,腎臓内科および透析を中心とした診療に従事。その後,大阪市立大学医学部附属病院第一内科臨床研究医を経て1995年より大阪市立総合医療センター総合内科勤務。2009年より同センター腎臓・高血圧内科部長,2014年より同センター腎センター部長兼務。日本内科学会指導医,日本内科学会近畿支部評議員,日本内科学会総合内科専門医,日本腎臓病学会指導医・評議員,日本透析医学会指導医,日本高血圧学会指導医・評議員。

総合内科時代からの経験と連携で円滑なCKD診療を実践

大阪市立総合医療センターは1993年の開院以来,総合内科を設置して内科系の総合的な診療と同時に腎・高血圧疾患,代謝・内分泌疾患,血液疾患などに対する高度な専門診療を行ってきた。その後,専門領域がそれぞれ独立し,現在では腎臓・高血圧内科,糖尿病内科,内分泌内科,血液内科などが設置され,より一層充実した地域医療の推進を図っている。さらに,腎センター(腎臓・高血圧内科,泌尿器科,腎移植・透析部),糖尿病・内分泌センター(糖尿病内科,内分泌内科,栄養部)などを設置してセンター化に取り組み,領域・臓器別に内科医,外科医などが診療科の枠を越え共同で専門的なチーム医療を展開している。

腎臓・高血圧内科における2017年度の年間外来患者数は17,283例,入院患者数は552例で,蛋白尿・血尿を呈するネフローゼ症候群,腎炎(膠原病関連疾患を含む),多発性嚢胞腎,保存期・末期腎不全,そして血液浄化療法導入に至るまで幅広い腎疾患の診療,高血圧の管理・コントロールなどを行う。また,腎生検による腎炎の早期確定診断が同科診療の柱のひとつであり,腎生検数はIgA腎症,糖尿病性腎症など毎年平均140例前後にのぼる。大阪市立総合医療センターの強みについて,小西氏は「臓器別に捉われず,合併症を含めて患者さんを全身的に診ることができる点だと思います」と話す。心不全をはじめ多臓器にわたる合併症を有する腎不全患者が増えていることから,循環器内科など他科との連携を密にしているほか,腎臓・高血圧内科が発足する以前に同じ総合内科に属していた診療科(内分泌内科,総合診療科など)とは合同カンファレンスを毎週開催。総合内科でさまざまな疾患を診療した経験をもつ小西氏は,「合同カンファレンスでは多彩な疾患が取り上げられるのでスタッフの知識が広がり,また患者さんの紹介も適切なタイミングでスムーズに行うことができます。これは,総合内科時代の関係性を維持しつつ診療科が細分化されていることの大きなメリットであると感じています」と語った。

腎センターにおける密接な連携で末期腎不全に対応

透析療法は,腎臓・高血圧内科と泌尿器科が協力して行っている。近年では透析導入後早期に腎移植に至る例や,透析を経ずに先行的腎移植(PEKT)を行う例が増えている。現在,腎センターでは血液透析のほか,腹膜透析,腎移植の選択が可能である。また,小児科や小児腎臓専門医とも連携し,小児期から成人期まで切れ目なく腎臓疾患に対応できる体制が整っている。腎センターでは腎移植カンファレンスを月1回開催しており,「以前は透析室で顔を合わせていただけの関係でしたが,カンファレンスなどを通じて関係者全員が密に接することができる環境が築けたことは,腎センター発足による成果のひとつです」と小西氏は話す。

CKD患者における短期教育入院の意義

大阪市立総合医療センター腎臓・高血圧内科における2017年度の血液透析導入患者数は90例であり,原因疾患としては糖尿病性腎症が43例と最も多く,次いで腎硬化症23例,慢性糸球体腎炎・一次性ネフローゼ症候群10例と続く。同科ではこれらの疾患による保存期腎不全患者を対象に腎不全教室を開催し,1週間以内の短期教育入院により医師,看護師,栄養士および薬剤師が病態,薬物療法,食事療法に関する講義・指導を行うとともに薬剤の見直しを実施してかかりつけ医との連携につなげている。腎不全教室には年間約80人の参加があり,「短期でも入院していただくことで,短時間の外来診療では十分に説明・指導ができない治療の重要性や日常生活上の注意点を繰り返し伝えることが可能です。また,入院中に適正な食事量や内容を患者さんに知っていただくことも大きな意味があります」と小西氏はCKD患者の教育入院を推進している。

互いの役割を見据えたCKD医療連携の取り組み

日本腎臓学会の「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018」では,「かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準」(表12)が新たに示された。それにともない,小西氏のもとには軽症例の紹介が増えたという。「クレアチニン値の上昇を認めてからでは,当科での治療にも限界があります。紹介基準に従い早い段階で紹介し,患者さんにも早期診断・治療の必要性を認識していただくことが大切です。軽症例を紹介することに躊躇される先生もいらっしゃいますが,われわれとやりとりをする中で徐々に紹介すべきケースの見極めがついてくると思いますので,最初は幅広く紹介していただくとよいと思います」。さらに小西氏は「かかりつけ医の先生方全員がCKD診療に十分対応できるわけではなく,CKD連携パスを活用できる施設は一部に限られています。現状としては,CKDの進行とともにかかりつけ医の先生のご事情を踏まえながら,お互いの役割分担を調整し,必要に応じて併診するなど柔軟に対応しながら連携をとっています」と説明した。

表1

(作成:日本腎臓学会 監修:日本医師会)文献2 より引用

地域連携を重視した糖尿病専門診療の実際

大阪市立総合医療センター糖尿病内科における2017年度の年間外来患者数は21,098例。妊娠糖尿病外来,透析予防外来,合併症予防外来など特殊外来を設けてオープン化し(地域医療機関からの直接予約可能),地域連携を重視している。同科の外来実患者数(かかりつけ医との併診含む)約5,000例のうち1型糖尿病が約300例,残りの大半が2型糖尿病で,インスリン治療導入患者が2,000例弱。糖尿病診療における地域医療連携の実際について細井氏は「投薬・運動・食事・フットケア・自己血糖測定などの在宅療養指導や透析予防指導は,当科特殊外来で専属のスタッフが受け持ちます。必要であれば入院により薬剤調整を行うなどして患者さんを紹介元へお返しし,病状が安定している状態の投薬・管理は原則として,かかりつけ医の先生にお願いしています。そして半年に1回程度,当科を受診していただき,癌を含めた合併症の精査などを行うという方針で進めています」。さらに「当科ではチーム医療主体で糖尿病診療を行っており,糖尿病看護認定看護師が中心となって院内外における円滑な連携を進めています。また,当科の糖尿病看護認定看護師は日本糖尿病療養指導士や大阪糖尿病療養指導士などの育成にも尽力しており,講習会の開催・運営にも積極的に取り組んでくれています」と話し,地域においてさらに連携のキーパーソンになってほしいと期待を込めた。

体験型日帰り糖尿病教室で栄養療法や運動療法を実践指導

大阪市立総合医療センター糖尿病内科では,チーム医療による体験型日帰り糖尿病教室(以下,糖尿病教室)をオープン化で10年以上続けてきた。同科では1週間の教育入院も実施しているが,入院を要するほど重症ではない患者,インスリン治療を導入せず内服薬治療でコントロール可能な患者,あるいは多忙な患者には1日で終了する糖尿病教室を勧めている(クリニカルパス・その他ツール 参照)。糖尿病教室ではヘルシーランチを実際に食べながらの栄養指導,室内でできる運動療法,自己血糖測定,などをスモールグループで実践指導している。現在,糖尿病教室は月1回実施し,地域の医療機関からの参加者も多いという。「糖尿病は自覚症状のないバーチャルな病気です。患者さんが実際に食事や運動をして,血糖値や血圧などの数値がどのように変動するかを体験していただくことがいちばん重要だと考えています」(細井氏)。

5つの基幹病院が参画する糖尿病地域連携パス

大阪市都島区,旭区,鶴見区,城東区医師会を中心に,2008年から糖尿病地域連携パス『DM net One』を導入している。このパスの大きな特徴は,5つの基幹病院(大阪市立総合医療センター,済生会野江病院,関西医科大学総合医療センター,すみれ病院,城東中央病院)が参画し,地域の医療機関はいずれの基幹病院へも紹介が可能という点である。基幹病院は,研究会などを通じて以前から相互交流のあった施設。現在,300近い医療機関が参画しており,二人主治医制で糖尿病患者の管理・治療や合併症の発症・進展予防に地域で取り組んでいる。DM net Oneにおける基幹病院としての役割について細井氏は「糖尿病患者さんには癌がみつかることが多いため,当科で約半年に1回検査を受けていただいています。肝臓癌と膵臓癌は見落としやすいことから,特に早期発見に注力しています。また,栄養指導,透析予防指導,フットケアなどかかりつけ医の先生のところでは実施が難しいものは当科が受け持ち,かかりつけ医の先生方とよい関係を築けるように心がけています」と話した。パスの円滑な運用に向けて,「同じことを繰り返し繰り返し,地道に続けていくことが大切です。症例検討会も2ヵ月に1回行い,基幹病院のスタッフとかかりつけ医の先生方が顔見知りの関係を築き,パスが定着・拡大することを目指しています。また,2年ほど前から薬剤師の方々にも症例検討会に参加していただき,処方箋だけでは得られない知識を症例ベースで学んでいただくなど病薬連携の推進にも力を入れています」とする一方,「糖尿病連携手帳(日本糖尿病協会作成)をツールとして活用していますが,患者さんの半数が診察時に持ってこないのが現実です。その理由は忘れたり,なくしてしまったりとさまざまですが,お薬手帳のようには普及しておらず,なかなか100%の活用には至っていません。連携手帳の持参についても繰り返し指導しています」と苦労も垣間見える。

糖尿病性腎症の重症化予防に向けて

大阪市立総合医療センターでは,糖尿病性腎症患者の外来診療は糖尿病内科が窓口となり,腎臓・高血圧内科と連携して進めている。近年,高齢の糖尿病患者が増えていることにともない腎機能低下例が増加傾向にあることから,DM net Oneでは腎機能低下例をできるだけ早期に基幹病院へ紹介する基準(表2)を示し,重症化予防を推進している。この基準は日本腎臓学会作成・日本医師会監修の紹介基準(表12)を簡潔にわかりやすくしたものであるといい,細井氏は「糖尿病性腎症の早期発見を見逃す最大の原因は,蛋白尿を見落とすことです。とにかくここを押さえて紹介してほしい」と強調した。

表2

また,同センター糖尿病内科の透析予防外来では,腎症2期(微量アルブミン尿)以上の患者(現に透析療法を行っている者を除く)を対象に医師・看護師・管理栄養士のチーム体制で日常生活指導(減塩,血糖管理,体重コントロールなど)および運動療法指導を患者1人あたり3回1クールで行う。透析予防外来を受診した患者には看護師作成の手帳を渡し,毎日の食事内容,歩数,運動の有無などを記入してもらう。「糖尿病透析予防指導管理料において,2016年度には進行した糖尿病性腎症の患者を対象に,腎不全期患者指導加算として運動指導が算定できることになったことから(※現在は,高度腎機能障害患者指導加算),透析予防外来では運動療法の指導にも力を入れています」と話す細井氏。CKDにおける運動療法の意義について尋ねたところ,「蛋白尿や腎機能の悪化を防ぐのはもちろん,筋力維持が期待できます。筋力維持はフレイル,サルコペニア,骨粗鬆症の予防につながることから,特に高齢者においてきわめて重要であると考えています。また,運動療法は認知症予防においても非常に大切です」と指摘。同科ではCKD患者に適した運動として,ゴムチューブなどを使って筋肉に負荷をかけながら行うレジスタンス運動を中心に指導している。

地域連携におけるCKD対策のこれから

DM net Oneによる連携強化を目指す細井氏は,「現状として,エリア内すべてのかかりつけ医と連携ができているわけではありません。できるだけ多くの医師と関係を築いていきたいと考えています。糖尿病患者さんの中には,骨粗鬆症や腰痛治療で通院している整形外科の先生のもとで糖尿病治療薬を処方されているケースも少なくありません。なかには高齢者で腎機能が低下しているにもかかわらず,最大量の経口血糖降下薬などが投与されているケースも見受けられることから,今後は内科以外の医師との連携も強化し,透析予防につなげたいと考えています」と話した。

大阪府では大阪慢性腎臓病対策協議会がCKDに関する定期的な勉強会や世界腎臓デーに合わせたCKD啓発イベントを開催し,基幹病院が存在しない区域を含めたCKD対策に取り組んでいる。一方,基幹病院が複数存在する大阪市では,各区域において透析施設も含めた病診・病病連携が進められているものの,市全体におけるCKD対策は十分になされていないと小西氏は指摘する。その解決の糸口は何か。小西氏は,保健師との連携をポイントに挙げた。「大阪市の保健所が中心となり,各区域の医師会,基幹病院,診療所などを取りまとめ,市全体が一丸となってCKD対策に取り組める体制が築けると,地域連携もさらに深まるのではないでしょうか。また,糖尿病性腎症,糖尿病性腎臓病に対して同じ治療目標をもつ糖尿病専門医と腎臓内科医の敷居が低くなるよう心がけ,密に連携することがますます必要になると考えています。まずはできることから。その先に,新規透析導入数の減少など,目に見える成果が待っていると期待しています」(小西氏)。

引用文献

  1. 日本透析医学会. わが国の慢性透析療法の現況. 2016年12月31日現在.
  2. 日本腎臓学会 編. エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018. 東京 : 東京医学社 ; 2018.

KK-18-12-24334

サイトリニューアルに伴うログインについてのお知らせ

サイトリニューアルに伴い、ログイン用のIDをメールアドレスに変更いたしました。ログインできない場合はこちらのパスワード再設定画面で再設定いただくか、 こちらにお問い合わせください。

おすすめ情報

  • おすすめ情報は、協和キリンのウェブサイトにおける個人情報の取扱い方針に基づき、お客様が閲覧したページのアクセス情報を取得し、一定の条件に基づき自動的に表示しています。
    そのため、現在ご覧いただいているページの情報との関連性を示唆するものではございません。

くすり相談窓口

弊社は、日本製薬工業協会が提唱するくすり相談窓口の役割・使命に則り、くすりの適正使用情報をご提供しています。
弊社医薬品に関するお問い合わせは、下記の電話窓口で承っております。

フリーコール

0120-850-150

受付時間 9:00~17:30
(土・日・祝日および弊社休日
を除く)

※お電話の内容を正確に承るため、また、対応品質の維持・向上等のため通話を録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

お問い合わせ