KYOWA KIRIN

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糖尿病専門医,腎臓専門医,腎移植医,かかりつけ医がそれぞれの立場から,
日常診療で気をつけるべきポイントなどについて解説します。

  • 糖尿病専門医の立場から

    細井 雅之

    地方独立行政法人
    大阪市民病院機構
    大阪市立総合医療センター
    糖尿病内科部長/栄養部部長/
    糖尿病・内分泌センター長

  • 腎臓専門医の立場から

    小西 啓夫

    地方独立行政法人
    大阪市民病院機構
    大阪市立総合医療センター
    腎臓・高血圧内科部長/
    腎センター長

  • 腎移植医の立場から

    浅井 利大

    地方独立行政法人
    大阪市民病院機構
    大阪市立総合医療センター
    泌尿器科 副部長

  • かかりつけ医の立場から

    泉岡 利於

    医療法人社団宏久会
    泉岡医院 院長

腎臓専門医

小西先生からの質問

糖尿病に関連する腎疾患では,
糖尿病性腎臓病という新たな概念が出てきています。
地域連携は今後どうあるべきでしょうか。

糖尿病専門医

細井先生の回答

糖尿病専門医と腎臓専門医は
それぞれの専門性を生かしつつ
互いに協力し,かかりつけ医は尿蛋白・GFR測定の
重要性に注目して早期発見に努めることが一層求められます。

糖尿病性腎臓病(diabetic kidney disease;DKD)は典型的な糖尿病性腎症に加え,顕性アルブミン尿を伴わないままGFRが低下する非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念であり1),糖尿病診療を担うわれわれと腎臓専門医のより密な連携が必要になると思われます。特に,最近ではeGFRの低下速度が速い症例が存在することが明らかになっており2),そういった症例には糸球体腎炎やその他の腎炎が隠れている可能性もありますので,腎臓内科医の視点で一度診ていただくことが重要だと考えています。実際,われわれの施設では腎臓内科と糖尿病内科が併診で対応している糖尿病患者さんが非常に多く,腎症4期(eGFR 30mL/分/1.73m2未満)に至り,一度腎臓内科の先生に診ていただいたケースが増えている印象です。DKDの管理においては,腎臓専門医と糖尿病専門医がそれぞれの専門性を生かして両者の視点で患者さんを見守り,互いに協力しながら同日に診る,あるいは交互に診るなど患者さんが双方の診療を受けやすい環境を整えることも大切ではないでしょうか。

一方,かかりつけ医の先生には,蛋白尿とGFRの2つを必ずみていただきたいと考えています。なかにはクレアチニン値で腎機能を判断している先生もいらっしゃいますが,慢性腎臓病の診断基準や進行度はGFRによって判定するためGFRの測定が必須です。さらに,血尿は腎炎やその他の泌尿器疾患の指標にもなりますので,見落とさないよう注意する必要があります。われわれはこれらを踏まえ,基幹病院の糖尿病内科を中心とした糖尿病地域連携強化のため,基幹病院への紹介指針をかかりつけ医の先生方に配布し,糖尿病性腎症の早期発見・重症化予防に取り組んでいます。基幹病院によっては腎臓内科のない施設もありますので,泌尿器系の疾患が疑われる場合も含めて,まずは糖尿病内科に紹介いただくかたちで展開しています。また,糖尿病患者さんが内科以外に整形外科などをかかりつけにしている場合もあることから,幅広い診療科の先生方に尿蛋白・GFR測定の重要性を理解していただく必要があると考えています。

References

  1. 1.日本腎臓学会 編. エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018. 東京: 東京医学社; 2018.
  2. 2.Perkins BA, et al. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1353-61.
糖尿病専門医

細井先生からの質問

糖尿病性腎症患者を腎臓内科へ紹介する適切な
タイミング,外来フォロー間隔,処方内容決定の
あり方について教えてください。

腎臓専門医

小西先生の回答

紹介基準に沿って早いタイミングで
紹介し,外来フォロー間隔や処方内容の決定は
お互いの状況に応じて柔軟に行うことが望ましいと思います。

紹介時期は,「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018」において新たに示された「かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準」1)に沿っていただくことが最も適切であると思います。微量アルブミン尿を認めて血尿ありまたはeGFR 60mL/分/1.73m2未満(CKDステージG3a)の患者さん,さらに顕性アルブミン尿に進行した患者さんは腎臓専門医が一度診察するべきであると考えています。たとえばネフローゼ症候群を呈し,eGFR 30mL/分/1.73m2未満の段階で紹介となった場合,腎代替療法へ至る時間も短く,患者さんの病識の受け入れが悪くなってしまうことが多々あります。そのため,早期に腎臓専門医が診て,糖尿病性腎症または糖尿病性腎臓病を合併していることを指摘し,患者さんに治療への心構えをしていただくことが重要です。また,CKDステージG3b,G4に至ると代謝性アシドーシス,カルシウム・リンの代謝異常,腎性貧血,高血圧が増悪することから,常に糖尿病専門医と腎臓専門医で併診を行うのが望ましいと思います。最近では,先行的腎移植症例が増えていますので,早い段階から腎臓内科や腎センターが関与すべきだと考えています。

外来フォロー間隔,処方内容の決定は,それぞれの病院,専門医によって,また地域医療機関との連携体制に従って柔軟に行えればよいのではないでしょうか。当科では2~3ヵ月に1回の定期受診を基本とし,かかりつけ医で2週または4週ごとに診ていただき,状態が悪化した場合にはすぐに当科で対応する方針にしています。一方,大阪市立総合医療センター内で糖尿病専門医と腎臓専門医の診察を受けている患者さんの場合は,それぞれの主治医が1ヵ月または1ヵ月半ごとなど交互に診察を受け持つ,あるいは2~3ヵ月に1回受診する同日に両者がそれぞれ診察するなどさまざまで,患者さんの病状や都合に応じて決めています。また,かかりつけ医に患者さんをお返しする際に処方薬の情報もお伝えしますが,たとえば診療所では血中重炭酸濃度の測定が難しく,アルカリ化剤の重炭酸ナトリウムを処方しづらかったり,貧血に対するエリスロポエチン皮下注射の扱いが難しい場合もあると思いますので,状況に応じて必要な場合は当科で対応するようにしています。

References

  1. 1.日本腎臓学会 編. エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018. 東京: 東京医学社; 2018.
腎臓専門医

小西先生からの質問

今後透析を経ずに腎移植を行う先行的腎移植患者が
ますます増えていくと考えます。紹介すべき患者や
適切なタイミングを教えてください。

腎移植医

浅井先生の回答

感染症や悪性腫瘍がある場合を除き,
多くの患者さんが適応といえます。
CKDステージG4またはG3bが紹介の目安です。

先行的腎移植(pre-emptivekidney transplantation;PEKT)について,末期腎不全に至るリスクのあるCKD患者さんは,以下のような場合を除けばほぼすべて適応といってもよいでしょう。感染症や悪性腫瘍がある場合は,移植後の免疫抑制により増悪するリスクがあるため,適応を慎重に検討する必要があります。また,心血管系疾患などの合併症も,場合によってはまず透析を導入し,検査・治療を終えてからの移植となることもあります。特に年齢の上限はありませんが,身体年齢を考慮して適応を検討します。

これらの評価を厳密に行う必要があるため,紹介のタイミングはCKDステージG4(eGFR 30mL/分/1.73m2未満)となった時点,DKD(diabetic kidney disease:糖尿病性腎臓病)の患者さんではもう少し早くステージG3b(eGFR 45mL/分/1.73m2未満)となった時点を目安にしていただければと考えています。腎移植はあくまでも腎臓を提供してくださるドナーあっての治療ですが,わが国では献腎ドナー(脳死・心停止)の数がまだ少ないのが現状です。現在では透析導入前に献腎移植の登録を行うことも可能となりましたが,現実的にはPEKTのほとんどが生体腎移植ということになります。このためCKD患者さんのみならず,ドナー候補の方に対しても,時間をかけて腎移植の説明を行う必要があります。CKD患者さんにとっても新たな段階の治療に移行していくわけですから,信頼関係を築き深めるためにも,紹介のタイミングを遅らせないことは重要です。実際にドナー・レシピエント両者の,組織適合性検査を含めた精査のためには,最低でも2~3ヵ月必要です。

また,移植後には免疫抑制を行うため生ワクチンの接種ができないこと,不活化ワクチンも免疫誘導が不十分となりやすいことから,移植前に必要なワクチン接種を行っておく必要があります。なかでもB型肝炎ワクチンは,3回の接種に約6ヵ月間が必要です。腎臓内科にご紹介の際に,一緒に泌尿器科や腎移植レシピエントコーディネーターの外来も受診し,腎移植の説明を受けていただいてもよいかと考えます。

腎移植医

浅井先生からの質問

腎代替療法の説明時に気をつけていることを
教えてください。

腎臓専門医

若松さんの回答

CKDの病期に関係なく,
腎代替療法の説明をするなど,患者さんに慢性腎臓病の
保存療法に対する意識を変えていただけるよう努めています。

以前,先行的腎移植を考慮に入れていないときは,CKDステージG5(eGFR15 mL/分/1.73m2未満)になる頃より,血液透析と腹膜透析の選択を中心に話していました。腎移植についても,透析導入の際に,腎移植・透析部や泌尿器科の先生にお話をいただくかたちでした。しかし,生体腎移植患者の増加や先行的腎移植患者の生着率や生存率が良好であることが知られるようになりました。また当院でも2009年より腎センターとして,腎臓・高血圧内科と腎移植・透析部,泌尿器科の連携が密になるにつれて,腎臓・高血圧内科医師全員が,腎代替療法の説明が以前に比べ,早くなってきました。現在は,当科の腎不全教室に参加される患者さんにはCKDの病期に関係なく,腎代替療法の説明をしています。CKDの早い段階では,腎代替療法に関して関心をもてない方もいますが,説明を聞くと慢性腎臓病の保存療法への意識も大きく変わります。また,教室に参加されない患者さんにも,CKDステージG4(eGFR 30mL/分/1.73m2未満)の段階でお話するようにしています。さらに興味をもたれる方には,腎代替療法選択外来を受診していただき,日本臨床腎移植学会腎移植認定医である腎移植・透析部の金 卓部長,浅井利大先生に受診し,さらに移植コーディネーターであり,腎臓病療養指導士である看護師より説明してもらうようにしています。当院では,蛋白尿・血尿からCKDステージG5までは腎臓・高血圧内科中心に診療し,ステージG5D(透析療法中)以降では,金部長を中心に,浅井先生を含む泌尿器科医師と当科医師がともに治療に参加し,血液透析,腹膜透析,腎移植患者に対応しています。腎センターには日本腎臓学会,日本泌尿器科学会,日本透析医学会,日本臨床腎移植学会,日本高血圧学会などの専門医が重層的に患者さんに対応できる体制があります。また当院は小児腎臓内科,小児泌尿器科,糖尿病内科など58科があり,すべての年齢の慢性腎臓病とその合併症の患者さんに対して対応できます。腎臓・高血圧内科では,腎移植患者の管理治療において金部長,浅井先生が行う内科的治療への依存度を少しでも軽減できるよう,移植管理を内科医中心に行っている施設に若手医師を派遣し,研修を進めて,移植内科医を育成する予定です。今後も院内でのCKD患者の診断・治療の力を,腎移植・透析部を腎臓・高血圧内科と泌尿器科の連携の接着剤として,浅井先生とともに高めていきたいと考えています。そのうえで,患者さんの腎代替療法の選択が,より一層スムーズかつスピーディーに進むよう努力していきたいと思います。

かかりつけ医

泉岡先生からの質問

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標(HbA1c値)が
発表されています。身体機能が高い高齢患者において,
治療目標を個別に設定する際のポイントについて教えてください。

糖尿病専門医

細井先生の回答

重症低血糖が危惧される薬剤を
使用している場合には腎機能低下を考慮し,
年齢層別の目標値および目標下限値を目安とします。

高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会が発表した「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標(HbA1c値)」では,患者の特徴・健康状態に応じてカテゴリーⅠ~Ⅲに分類し,カテゴリー別の目標値が示されました1)。身体機能が高い高齢糖尿病患者は,認知機能正常かつ日常生活動作(ADL)が自立しているカテゴリーⅠに分類されます。

カテゴリー別の目標HbA1c値は,重症低血糖が危惧される薬剤(インスリン製剤,スルホニル尿素薬(SU薬),グリニド薬など)の使用の有無に分けて示されており,さらにカテゴリーⅠのうち,重症低血糖が危惧される薬剤使用ありでは,「65歳以上75歳未満」と「75歳以上」の年齢層それぞれに目標下限値が設けられています。これは,腎機能に基づく考え方が大きく,SU薬やインスリン製剤の使用により重症低血糖に陥ると腎機能低下を起こすこと,さらに75歳以上ではeGFR 45mL/分/1.73m2未満の患者が多くなることに鑑みたものです。高齢者は低血糖の自覚症状が乏しいため,重症低血糖をきたしやすく,重症低血糖が危惧される薬剤を使用している場合には特に注意が必要であることから,目標下限値が設定されたと考えられます。ただし,目標下限値を下回ったり,目標値を上回ったりしてはいけないということではありませんので,目標値および目標下限値はあくまでも目安として考えればよいでしょう。

一方,重症低血糖が危惧される薬剤を使用していない場合は,目標下限値が設定されていません。高齢の糖尿病患者における合併症予防のための目標HbA1c値は7.0%未満ですが,適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合,または薬物療法の副作用なく達成可能な場合の目標を6.0%未満,治療の強化が難しい場合の目標を8.0%未満とすることが推奨されています1)。これらの目標値を目安に,健康状態や認知機能,身体機能などを考慮してそれぞれの患者さんの治療目標を決めていきます。

References

  1. 1.一般社団法人 日本糖尿病学会ホームページ(http://www.jds.or.jp/)
糖尿病専門医

細井先生からの質問

腎症の合併を疑う糖尿病患者さんを
専門医・専門医療機関へ紹介する際に,
どのような予約システムがあるとよいとお考えでしょうか。

かかりつけ医

泉岡先生の回答

インターネットによる予約など,
紹介先の予約窓口(地域医療連携室)が
受付を行っていない曜日や時間帯にも
予約可能なシステムがあると便利だと思います。

大阪市北東部(都島区,旭区,鶴見区,城東区)では糖尿病地域連携の会『DM net One』を立ち上げ,5つの基幹病院(大阪市立総合医療センター,済生会野江病院,関西医科大学総合医療センター,すみれ病院,城東中央病院)と地域の医療機関とが連携して患者さんの糖尿病管理を行っています。近年,わが国では糖尿病性腎症の重症化予防が大きな課題であり,DM net Oneでは腎症予防に介入すべき患者を基幹病院へ紹介する指針[以下のいずれかに当てはまる糖尿病患者(尿定性検査必須):① 尿蛋白±以上(繰り返す)または尿アルブミン30mg/g Cre以上(繰り返す),② 尿蛋白と血尿がともに+1以上,③ eGFR 45mL/min以下]を示し,重症化予防に取り組んでいます。この指針が示される前は,多忙な基幹病院の先生方に軽症例を紹介するのを躊躇することが多々ありましたが,具体的な紹介基準が示されたことで,われわれかかりつけ医は,腎症の合併を疑う糖尿病患者さんを紹介しやすくなりました。紹介患者さんの診察予約は基幹病院の地域医療連携室を介して行っており,平日(月曜日~金曜日)の午前中から夜8時までご担当者に対応いただき,予約診察日時などが決定するシステムとなっています。一方,当院は地域医療連携室が業務を行っていない土曜日の午前中も診療を行っていますが,そのときに患者さんを紹介しようとしても,その場で予約受付を済ませることができないのが現状です。一部の地域で実践されているインターネットを利用したシステムを導入できれば,地域医療連携室が業務時間外であっても,予約可能な診療時間をこちらで検索して予約できるという利点があると思います。

また,基幹病院とかかりつけ医で併診により経過観察を行っていくうえでも,患者さんの検査データを電子的に共有できるシステムがあると書類作成などの手間が省けて医師の負担軽減につながるのではないでしょうか。さらに,腎症をはじめとする合併症を有する患者さんの管理において,専門医とかかりつけ医がメールなどで双方向に相談し合えるシステムが構築されれば,紹介するタイミングの見極めや在宅医療の受け入れ状況といった情報交換も行いやすくなるかもしれません。

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