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医療法人青藍会 大場内科クリニック[透析施設最前線]

2017年05月10日登載/2017年04月作成

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病院外観
  • ●理事長・院長:大場 正二 先生
  • ●開設:2004年2月
  • ●所在地:茨城県水戸市酒門町275-3

3名の専門医が常勤し幅広くハイレベルな腎医療を展開
地域の中核病院との連携で腎移植も推進

2004年の開業以来、腎臓内科を中心に、地域の人々に専門的な医療を提供し続けている大場内科クリニック。4名の常勤医(うち3名は腎臓・透析専門医)と、多彩な顔ぶれの非常勤医の協力で、慢性糸球体腎炎の治療及び保存期腎不全の管理から、各種血液浄化、腎臓リハビリテーションなどにも取り組む。腎移植は連携先病院に依頼しているが、開業から13年ですでに30名弱の患者に移植を実現。2016年4月には大場内科玉造クリニック(行方市)をオープンし、2施設で約380名の透析患者をサポートしている。

1. クリニックの概要 各種血液浄化療法に取り組むほか
外来では透析予防、関連疾患治療を実践

大場 正二 理事長・院長

大場内科クリニックは、現在、茨城県医師会常任理事、日本内科学会評議員、茨城県医療法人協会副会長、茨城県人工透析談話会副会長、いばらき腎臓財団副理事長など数々の要職を務める大場正二理事長・院長が、2004年に開業した。
 大場理事長は、茨城県指定有形文化財に指定されている玉造の生家を、公益財団法人大山守大塲家保存協会を設立して管理・運営する藩主の顔も持つ。

同クリニックでは、一般的な日中の外来血液透析(HD:Hemodialysis)のほか夜間透析、腹膜透析(PD:Peritoneal Dialysis)、在宅血液透析(HHD:Home Hemodialyisis)、その他各種血液浄化療法に取り組む一方で、腎臓内科、内科、内分泌外科、整形外科などの外来診療を行っている。また8床の入院ベッドを持ち、局所麻酔下のシャント作成時や、急性期病院から退院した患者など短期の入院が必要なケースの受皿として機能している。
 早い段階で理学療法士を採用し腎臓リハビリテーションに取り組んできていること、開業間もない頃からおいしい透析食を提供し続けていることなどでも知られる。
 日本透析医学会教育関連施設の認定も受けている。

腎臓内科は、腎臓専門医・指導医、透析専門医・指導医、東洋医学会専門医で、内科医や産業医としても認定資格を持つ大場理事長をはじめ、同じく腎臓内科や透析医療が専門の後藤達宏副院長、錦健太副院長ほか複数の非常勤医が交替で外来診療を行っている。ここでは透析予防にも注力しており、健康診断でクレアチニンの異常を指摘された人などを積極的に受け入れ、診断と指導を行っている。透析予防に関する取り組みは、水戸市と水戸市医師会が共同で進めている地域のCKD対策(くわしくは後述)とも密接に関連している。

後藤副院長は県内の複数の病院で腎臓内科のトップを歴任した経歴の持ち主である。錦副院長も地域の中核病院の腎臓内科部長や大学講師を務めた後、現職に就いており、豊富な経験に基づく知見を診療現場で発揮している。

循環器外科専門医である櫻井淳一副院長は、外来では内科を担当。ほかにも内分泌外科専門医・指導医、糖尿病専門医、血液内科医、整形外科医、循環器内科医などを非常勤医師として招聘し、各分野で専門外来を行ってもらっている。高血圧、糖尿病、高コレステロール血症、高尿酸血症なども、同クリニックの主な外来診療対象で、透析の合併症予防、治療も外来の大きな使命となっている。

医師たちは毎朝、医局会を行い、病状の変化した人、入退院をした人、新規に透析を開始した人など、患者の情報を交換し、意見を出し合う。「担当医がいないからわからない」といった状況にならないように、あえて主治医制を敷かず、1人の患者を複数の医師で把握し、診察することで、誰が診ても均一な医療が提供できるようにしている。

「昨年より災害透析基幹施設に指定され、地域における透析医療の中心地として、責務を果たさねばならないと思っています。また、透析だけでなく腎臓内科関連の医療に総合的に取り組み、水戸市を中心としたエリアでこの分野の医療を完結できるようにすることを目指しています。まだ完全に構築されてはいませんが、近年は腎臓リハビリテーションを推進するなど、患者さんに必要な医療を提供しようと努力を重ねています。2015年6月に竣工した新棟にはリハビリテーション室を完備しました。また、2017年2月1日より入院を開始し、2017年4月より新たに理学療法士を3名体制にして本格的に稼働する予定です。年々高齢化する透析腎不全患者のロコモティブシンドローム(運動器症候群:加齢などによる運動器の障害により要介護になるリスクが高まること)の予防が主な目的です」と大場理事長は言う。

2016年4月には分院として大場内科玉造クリニック(倉持公博院長、行方市)を開設し、より広い地域の腎医療を担うようになった。分院の近くでは、2005年から介護老人保健施設も運営しており、居宅介護支援や通所リハビリなども提供しながら、地域の人々がいきいきと暮らし続けられるようサポートしている。
 一方、腎移植も推奨しており、移植に関する情報は十分に患者に伝え、希望者については連携先に積極的に紹介している。

2. 腎移植 患者の不安に応えながら情報発信
開業13年で30名弱の腎移植を実現

開業してまだ13年の大場内科クリニックだが、すでに30名弱の腎不全患者の腎移植を実現させている。
 「現在、日本移植学会では、腎移植はできれば透析導入になる前に行うこととされています。そこで当クリニックでもこの方針にしたがい、腎移植を専門的に手がけている水戸医療センター臓器移植外科の湯沢賢治先生と密接に連携して、移植可能な患者さんについては移植をしていただく方向で考えるようにしています。湯沢先生は日本移植外科学会副理事長で、いばらき腎臓財団評議員でもあり、患者さんを安心してお任せすることができます」と大場理事長。具体的にはクレアチニン値が5~6になった時点で上記臓器移植外科を受診してもらい、体重のコントロールなど準備を行って、移植に備えるようにしている。

移植を受けた患者30名弱の中には、家族から腎臓の提供を受けた生体腎移植をはじめ、夫婦間移植、死体腎移植などが含まれる。「おそらく、腎移植が実現した患者さんの数は、茨城県では当クリニックが一番多いと思います。2016年も9月現在で4例実現しました。これは、たとえば血液型が違っても、夫婦間でも腎移植は可能であるなど、患者さんの疑問や不安に応える情報を積極的に発信している成果だと思います」と大場理事長は言う。

もちろん、患者への情報提供においては、移植に消極的な考えの人もいることには十分配慮しているという。
 「特に夫婦間移植に関しては、提供したくないという人も少なからずおられますので、個人としての気持ちは尊重します。そのうえで腎移植という方法もあるということを、あくまで1つの情報として伝えます。そして移植を希望する患者さんを支援するというスタンスで取り組んでいます」

3. PD・HHD 身近なクリニックとしての機能を発揮し
急性期病院で導入した患者をフォロー

冒頭でHDのほかPD、HHDにも取り組んでいると書いたが、現在の患者数は、PD患者が5名、HHD患者が1名で、いずれもほかの医療機関で導入した患者のフォローを任されたケースである。
 「PDについては、水戸協同病院で導入した患者さんを当クリニックで引き継ぐかたちをとっています。水戸協同病院は急性期の病院なので、導入後の管理までは難しいのです。一方、当クリニックは小さな手術はできますが、PD導入におけるカテーテル留置術などは行っていません。そこでお互いに補い合っているのです。当クリニックと地域の病院が連携してそれぞれの機能を発揮することで、患者さんに質の高い医療が提供できますし、安心していただけると思います」と大場理事長は地域ぐるみで患者を支える意義を語る。

また、HHD患者は、理事長が水戸中央病院に勤務していた時代に導入した患者で、大場内科クリニックの開業に合わせて患者も移行してきた。通院も選択肢の1つではあったが、片道1時間半の負担を考え、理事長がHHDの継続を提案した。現在この患者は月に1回来院してHDを行い、理事長の診察を受けている。また、何かあればそのつど各診療科の外来に相談に来るという。

4. 透析室 2つの透析室で88台の透析装置が稼働
個人処方透析も実施

同クリニックの透析室は、本棟と新棟に1室ずつある。透析ベッドは本棟が60床、新棟が28床。このうち本棟の2床は個室で、1つは感染症対策としての隔離室、もう1つは個室透析を希望する人のための個室である。
 外来透析に通ってきている患者は現在約310名。遠方の患者もおり、希望者には送迎サービス(外部委託)を行っている。透析スケジュールは月・水・金が午前・午後・夜間の3クール、火・木・土が午前・午後の2クール。「仕事を持っている方には透析が仕事のじゃまにならないように、夜間透析を積極的にお勧めしています」と大場理事長が言うだけあって、夜間透析の利用者は50名余りに上っている。

先に紹介した大場内科玉造クリニック(透析ベッド30床)にも約70名の外来透析患者がおり、医療法人青藍会の2施設で、約380名の透析患者をサポートしていることになる。
 「玉造の患者さんが開院間もなく70名まで増えたのは、もともとこの地域が医療過疎の状態にあったことが背景にあります。水戸に通っておられる玉造の患者さんから、地元にもクリニックがほしいという声をいただいていたのです。玉造は私の出身地でもあり、この地域の透析患者さんのニーズに応えられたことをうれしく思うと同時に、さらに充実させていきたいと考えております」と理事長が地域への思いを語る。

大場内科クリニックでは、透析液の清浄化に力を入れており、2004年の開業時から、供給ラインにPVDF(PolyVinylidene DiFluoride:ポリフッ化ビニリデン)のループ配管を採用している。また、月に1回の水質検査も開業以来続け、ガイドラインの水質管理基準を達成している。オンラインHDF(Hemodiafiltration:血液透析濾過)対応マシンも16台あり、適応患者の治療を行っている。

中村 徳雄 血液浄化部長

「新棟では逆濾過透析液を用いたマシンにより、プライミング、治療中の補液、返血をしています。スタッフからは、操作性が良いと好評です。また逆浸透法精製水製造装置は2段膜処理システムや極低濃度薬液洗浄と熱水消毒が可能なモデルを採用してクリーン化に努めています」と紹介するのは、臨床工学技士である中村徳雄血液浄化部長だ。

また、個人用透析装置が10台以上と多いのも特徴である。「当クリニックでは、個人処方透析といって、透析液のナトリウムやカリウムの濃度を患者さんそれぞれに合わせて調節するケースがあります。そのため個人用の装置が必要なのです」と大場理事長が説明する。

先にも触れたように、HD導入に際しては、シャント作成など小さな手術は院内で実施する。一方、人工血管や動脈表在化手術などについては地域の急性期病院で密接な連携関係にある水戸済生会病院に依頼している。

5. 人員配置とスタッフ教育 毎年の学会発表は必須
スタッフの合言葉は「心からだせる笑顔」

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透析室に掲げられた「心からだせる笑顔」の言葉

「私たちスタッフは、朝フロアーに出る前に伝達事項を伝えた後にお互いに向き合い、ユニホームの乱れなど身嗜みチェックを行っています。また、「心からだせる笑顔」を提唱し、プロとしての気概を持ちフロアーに出るようにしています」と語るのは金成万里子看護師長だ。

透析室は本棟に看護師26名・技士4名・看護助手9名、新棟に看護師4名・技士1名がおり、各棟には役付きのスタップが中心となり業務を遂行している。看護体制は固定チームナーシングを導入している。

本棟の透析ベッドは60床で、これを2チームに分け、転入・導入の患者が入るチームを担当する看護師が確認しオリエンテーションを行っている。担当看護師と患者がコミュニケーションをとることで、患者が不安なく来院し、透析がスムーズに出来るような配慮をしている。スタッフは他にフットケア・透析中のリハビリ介助、新人スタッフ・学生指導等も行う。新棟では比較的元気で長時間の透析が問題なくできる患者を対象に施行している。透析の機械が逆ろ過方式による自動プライミング・自動返血が可能なので少ない人員配置で業務が遂行出来ている。

金成 万里子 看護師長

スタッフのスキルアップについては、年間目標を立て各自が自己研鑽している。毎月第2火曜日に医師・検査技師・臨床工学技士による勉強会・急変時の対応・業務改善(インシデント含む)・事例発表を年間計画にして実施している。

日本透析医学会・茨城人工透析談話会などには、必ず一演題以上提出している。
 「発表する事は自分が勉強しなければ出来ない事です、何事も行動に起こし取り組みが出来るような環境を整える事が大切だと私は思っております。」と金成師長。
 「今後も『元気で長生きできる透析』を目指して腎臓リハビリテーションの強化・フットケアの充実に力を入れていきたいと思います。」

師長をはじめベテランスタッフが新人を指導する院内の教育システムもある。「新人の場合は穿刺を1人で行えるようになるまで約半年、経験者でも3カ月程度の時間をかけて、当クリニックの透析医療について学んでもらいます。長過ぎるという見方もありましょうが、確実に手技ができるようになるまで、単独での業務はさせないようにしています」と、安全を追求する姿勢を大場理事長が語る。

6. 患者向け勉強会 保存期腎不全患者、透析患者、糖尿病患者
それぞれを対象に勉強会を開催

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30名以上収容できる会議室。患者向け教室やスタッフの勉強会などもここで行う

患者教育にも注力している。腎疾患関連ではまず、保存期腎不全患者を対象に開く腎臓病教室がある。これは3名の常勤腎臓専門医が交替で講師を務め、1回に8〜10名程度の患者を集めて行う小規模の勉強会。「透析予防の目的で、上手に自己管理をしていただけるように生活指導などを行っています」と大場理事長。

もう1つ、透析患者を対象とした教室もあり、こちらは透析のある生活に慣れてきて気持ちが緩み、食生活への注意がおろそかになったり、高カリウム血症などに陥ったりしがちな、導入後1年前後の患者を対象に行うもので、「生活上の注意点などをあらためてきちんとお話しし、自己管理を続けていただくためのもの」と言う。

糖尿病専門医による糖尿病教室も年に1回以上開いている。こちらは糖尿病性腎症重症化予防プログラムを意識しての取り組みで、やはり食事指導など具体的で患者が興味を持ちやすく、わかりやすい内容を心がけているという。
 患者向けの各種勉強会は院内に設けた会議室で行う。会議室は30名ほど収容できる広さがあり、大型スクリーンなど講義で使う設備が整っている。

7. CKD対策 開業医と専門医の連携により
地域ぐるみで重症化を予防

CKD対策は、水戸市と水戸市医師会の取り組みに則って行っている。大場理事長は、「水戸市では、検尿で蛋白尿を指摘されたり、eGFRが60を切ったりした人は、早めに一度、腎臓専門医を受診しましょうと、行政と医師会の共同で市民に呼びかけています」と自治体の取り組みを紹介。

「当クリニックは腎臓専門医が3名いますので、健診などで腎機能の異常を指摘された人たちの診察を行う立場にあります。患者さんは自ら来られたり、地域の開業医から紹介されてきたりするので、私たちは専門的に診断して治療計画をたて、必要な指導などを行ったあと100%開業医に戻します。腎機能の程度によっては定期的に当クリニックを受診していただくこともありますが、あくまで日頃の管理は開業医にお任せするのがルールです」と説明する。

一方、大場理事長はじめ地域で開業している腎臓内科専門医が、腎精検が必要と診断した場合には、病院の腎臓内科に紹介する。そして正確な診断を行って必要な治療を受けてもらう仕組みだ。
 ほかの地域と比べて水戸市内には腎臓内科医が多いこともあり、専門医のいない地域の医師への指導なども行っている。水戸市のCKD対策は茨城県内でも先進的で、ほかの地域も広がりつつあるという。大場理事長は地域医師会でCKD対策の担当役員を務めており、CKD患者の早期発見・治療に関するシステムづくりや運営においてリーダーシップを発揮している。

8. 合併症対策と検査体制 充実した検査設備で状態をくわしく把握
CT検査で腎臓がんも早期に発見

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検査部門にはマルチスライスCTも完備

合併症対策としては、前述したようにさまざまな診療科の医師に外来診療を行ってもらい、リスクのある患者などには早めに専門医の診断・治療を受けてもらうほか、関連疾患をしっかり治療することで深刻な合併症の予防に努めている。

合併症対策において大きな役割を果たすのが、同クリニックの充実した検査設備である。マルチスライスCT、頸部(頸動脈、甲状腺、副甲状腺)、心臓、腹部(肝臓、胆のう、膵臓、腎臓、膀胱)、乳房などの検査や、シャントの血流評価などにも用いる超音波診断装置、骨粗鬆症の診断に欠かせない骨密度測定装置、動脈硬化測定装置、24時間心電図計、24時間血圧計などを完備。また、臨床検査技師、放射線技師が常駐し、一部検査については当日の検査結果に基づいて外来診療を行うことを可能にしている。

CTは、腎臓がんのスクリーニングにも活用している。「透析導入後の腎臓の状態を把握するために、導入からしばらくした患者さんを対象に、腎臓のCT検査を実施しています。ここで何か見つかれば、6カ月後に再検査します。きめ細かな検査により腎臓がんの早期発見に至った患者さんも複数おられます」と理事長が定期検査の成果を語る。
 特定の疾患の早期発見を目指す検査としては、ほかにHD導入前の胃がん検査、血液内科医が担当しているミエローマキドニー(骨髄腫からの腎不全)のチェックなどがある。

9. 透析食 栄養士が先進施設で勉強し工夫
おいしい透析食を提供

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24席ある患者用の食堂。レストランをイメージした内装で外食気分を味わえる

大場内科クリニックはおいしい透析食を提供する施設としても定評がある。患者に美味しい透析食を食べてほしいと考えた金成師長や栄養科スタッフが、開業当時に有名な県外の施設へ足を運び、献立の構成や調理の工夫など様々な透析食のノウハウを学んだ。そのことが現在の透析食の礎となっており、常に新しいメニューを取り入れるなど工夫を重ね、患者から好評を得ている。
 献立・調理を担当する栄養科には、現在、管理栄養士が常勤2名、非常勤2名、栄養士1名、調理師常勤3名、非常勤1名、調理補助非常勤1名が所属している。

透析患者の食事では減塩が重要なポイントとなる。大場内科クリニックでは透析食の1食当たりの塩分を1.5g以下に抑えている。塩分控えめでも美味しく食べてもらうために、だしをポイントに香味野菜や香辛料、酢などを活用しながら味に深みを出す工夫をしている。

透析食は病院スタッフも食しており、大場内科の透析食を食べるようになってから外食した時に味が濃いと感じる事が多くなったと話す病院スタッフも多いという。

また、食事をする環境にも工夫が見られる。栄養科スタッフの紹介、調理風景の写真などを食堂に掲示し食事を作る側の顔を見せ、患者に安心して食べてもらうための配慮がなされている。

10. 今後の課題・展望 透析患者のリハビリテーションを本格化
フレイル予防の意識を育てたい

大場内科クリニックでは、開業以来、「元気で長生きできる透析」を目指している。この方針は今後も同じで、「高齢化する患者さんたちに少しでも元気でいていただくためにも、それぞれに合ったかたちの透析を提供し続けたい」と大場理事長は言う。

もう1つ、やはり患者に元気でいてもらうための取り組みとして、腎臓リハビリテーションの強化を計画している。広々したリハビリテーションルームに機器や人員をきちんと配置し、本格的な取り組みを始めること。さらには外来に来ない日の運動も継続的に行えるように訪問リハビリのシステムをつくろうと考えている。

「いま問題になっているフレイル(加齢に伴い心身の活力が低下している状態)を、患者さん自ら予防できるように指導していけたらと思います」と大場理事長。そのためにもPTの確保を課題に挙げる。同様の取り組みを大場内科玉造クリニックでも進めている。
 目標は、「大場内科の患者さんは元気だね」と言ってもらえるようになること。そのための努力と工夫をこれからも重ねていきたいという。

KK-17-04-18240

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