KYOWA KIRIN

このサイトは、日本国内の医療関係者(医師、薬剤師、看護師、技師・技士等)を対象に、弊社が販売する医療用医薬品を適正にご使用いただくための情報を提供しています。国外の医療関係者、一般の方に対する情報提供を目的としたものではありませんのでご了承ください。

社会福祉法人恩賜財団 済生会支部神奈川県済生会横浜市東部病院[透析施設最前線]

2018年05月24日登載/2018年05月作成

印刷用PDF

病院外観
  • ●院長:三角 隆彦 先生
  • ●開設:2007年3月30日
  • ●所在地:神奈川県横浜市鶴見区下末吉3-6-1

横浜市東部における腎医療の中核
地域全体の治療機能を高めながら透析予防にも取り組む

横浜市東部及びその周辺地域の高度急性期医療を担う済生会横浜市東部病院。腎臓内科では急性・慢性、一次性・二次性を問わず内科的腎疾患を幅広く扱い、院内外の患者の治療戦略を立てるなど中核的存在となっている。透析に関してはHD(Hemodialysis:血液透析)、PD(Peritoneal Dialysis:腹膜透析)の導入、入院透析、各種血液浄化療法を実施。PDの実績は神奈川県でも有数である。開業以来CKD(Chronic Kidney Disease:慢性腎臓病)の進行予防にも注力しており、病診連携システムづくりも進んでいる。

1. 病院の概要と腎臓内科 腎臓内科を標榜する高度急性期病院として
地域の腎医療をリード

宮城 盛淳 副院長 兼 腎臓内科部長

鯉渕 清人 腎臓内科医長

 済生会横浜市東部病院は2007年3月、横浜市の総合計画「よこはま21世紀プラン」において横浜市東部に整備することが求められた、"急性期医療を支える中核病院"として設立された。

 設立にあたっては、済生会グループの第1号病院である済生会神奈川県病院(横浜市神奈川区)が担ってきた急性期医療の機能と外傷治療技術を継承。同年9月には救命救急センターの指定を受けた。その後もさまざまな分野で体制や機能が評価され、災害医療拠点病院、地域医療支援病院、神奈川県周産期母子医療センター、神奈川DMAT(Disaster Medical Assistance Team:災害派遣医療チーム)指定病院、地域がん診療連携拠点病院などの指定を受け、その役割を果たしている。

 「周辺地域で、腎臓内科を標榜している急性期病院は少なく、開業医から紹介された腎炎やネフローゼの患者さんなどが数多く来院されます。こうした人たちに、必要に応じて腎生検なども実施して治療戦略を立てるのが、地域の腎医療の中核としての当科の使命と考えています。」と腎臓内科を紹介するのは宮城盛淳部長だ。腎生検については「腎生検クリニカルパス」を活用し、4泊5日で検査、結果説明、72時間の様子観察をシステマティックに行っている。

 「こうした腎疾患に対する初期対応に加え、病診連携によるCKDの進行予防、療法選択支援を行ったうえでの透析導入、合併症を発症した透析患者への対応が腎臓内科の主な活動です」と宮城部長。透析導入件数は2017年実績でHD65件、PD19件。また、近年は、PDのためのカテーテル留置術などは科内で行うことがほとんどだという。

 腎臓内科で診療にあたるのは部長以下、鯉渕清人医長と2名のシニアレジデントだ。宮城部長と鯉渕医長はともに、日本腎臓学会専門医・指導医、日本透析医学学会専門医、日本内科学会認定総合内科専門医などの資格を持つ。また、宮城部長は同院の立ち上げメンバーの1人でもあり、現在、副院長、腎泌尿器センター長、医療連携センター長などを兼務している。

2. 透析室 看護必要度の高い患者が大半
病状に合わせて透析条件も頻繁に変更

 透析室は手術室やICUなどが並ぶ4階にある。ベッド数は10床。透析は月・水・金、火・木・土ともに午前・午後の2クール行うが、医師の勤務シフトの関係で月・水・金に比較的症状の重い患者を集めるようにしている。同時にこれらの曜日は看護師の配置も厚めに設定。臨床工学技士は他部門と兼任だが、常時確実に複数が配置されている。

 宮城部長が同院の透析の特徴を次のように語る。
 「ここで透析をされる患者さんは、PD-HDハイブリット療法を行っている数名の患者さん以外はすべて入院患者さんです。何かしら合併症をお持ちで、生命にかかわるような病状の方も少なくありません。状態が日々変化しますので、それに応じて透析条件も変える必要があります。このあたりは状態の安定した方々が利用されている一般の維持透析施設と大きく違うところだと思います」

 透析スケジュールや、透析条件は、透析支援システム「Future Net web+」で管理している。透析スケジュールは一覧表にして室内に掲示もしている。透析時間は導入時の場合は3時間、その後は4時間、一部5時間透析も行っている。患者数は月換算で延べ300人程度である。

竹内 知恵 看護師長

 症状の重い患者が多いことと関連し、入室の仕方にも工夫が見られる。「看護必要度が50以上の方も珍しくない当院では、曜日によっては自力歩行のできない方々が大半を占めることもあります。その場合は病棟から車いすやベッドに乗って来ていただくのですが、病棟のベッドで入室されると透析室で移乗していただかねばならず、スペース的にもマンパワー的にも困難です。そこで、患者さんの入室時間に合わせて病棟看護師にまず来てもらい、スケールベッドを病室に運んでもらって、その場で移乗していただいて、病棟看護師に透析室まで連れてきてもらうようにしています」と、同院ならではの入室手順を語るのは、竹内知恵看護師長だ。

 竹内看護師長も宮城部長同様、同院の立ち上げスタッフであり、開院直後は透析室で仕事をしていた。その後、病棟勤務などを経て、現在は透析室をはじめ化学療法室、内視鏡室などを含む外来治療部門の師長を務めている。前述した患者の入室方法は、開院当時、透析室の人員が十分でなかったときに苦肉の策として考案し定着したものだという。

 現在は透析室の看護師が増え、ワンクールごとにリーダーナース1名と、患者3~4名に対し1名の看護師が受持ち制で勤務している。透析室所属の看護師は10年以上の経験を持つベテランばかり。「急性期病院の入院透析業務は身体合併の患者さんがほとんどで腎臓だけでなく幅広い知識と経験が必要になってきます。当院の場合は、ICUや救命病棟や各専門領域の病棟などで経験を積んだ人材が揃い、お互いに専門知識を提供し合うことができているので、看護の質の向上につながっていると思います」と竹内看護師長が言う。

 患者情報共有のためのカンファランスは、朝、午前の患者の透析終了後、午後の患者の透析終了後の1日3回、実施している。

3. 設備の特徴 オンラインHDF、個人透析にも対応
陰圧室や災害対策用品も完備

 10台の透析装置の中には、オンラインHDF(Hemodiafiltration:血液透析濾過)対応型もあり、個人用装置もある。また1台は個室(陰圧室)に配置し、感染症や認知症など隔離が必要なときに使ってもらっている。

 一方、敗血症性ショックや、間質性肺炎の急性増悪に対するエンドトキシン吸着療法(Polymyxin B-immobilized fiber column Direct Hemoperfusion:PMX-DHP)、小児急性肝不全に対する人工肝補助療法(Artificial Liver Support:ALS)といった各種血液浄化療法は、透析室と隣接している救命救急センター、集中治療センターで行っている。

内山 陽介 臨床工学技士

 透析業務に中心的にかかわっている内山陽介臨床工学技士によると、同院の透析液はオンラインHDFを行うための基準をクリアした超純水。「水処理装置の洗浄や、透析液供給装置、各コンソールへのエンドトキシン捕捉フィルター設置などをしっかり行い、透析液の清浄化に努めています。また、水質の評価は日本透析医学会の『2016年版透析液水質基準』に則って定期的に行っています」と説明する。

 透析室には災害を想定し必要なものをまとめて配備したコーナーもある。着の身着のままで来院する患者を想定し全ベッド分の防水用シーツを用意。また、電源が落ちたときのために電池、紙カルテなどもすぐに使える状態にしてある。

 東部病院では災害拠点病院として、鶴見区と近隣の医療機関や自治会と協力し災害訓練を年1回大規模に行っている。院内はもちろん院外からの参加者も多く、参加人数は多いと700人ほどになる。訓練では、集まった人たちが役割分担をし、その役割を示すカードを身につけるといった細かい部分の確認も行っている。

 横浜市東部で起こりうる災害の第一は地震だ。大規模地震が起こった場合には相当数の透析患者が集まることが想定される。「おそらく1日4クールかそれ以上を回す必要があるでしょう。それをいかに安全に行うかを考えて、私たちは万全の準備を心がけています」と竹内看護師長が言う。

4. 地域連携 「鶴見区透析医療連携の会」を立ち上げ
顔の見える連携関係の構築を目指す

 高度急性期病院である同院では、多くの患者が急性期の治療を終えると退院し、回復期の病院やリハビリテーション施設、在宅医療などに移行する。透析患者もそれに準じており、医療連携センターのスタッフが退院・転院をマネジメントしている。ただし、透析患者の場合、必ずしも短期間で退院できないケースもあるという。

 こういった問題の解決のためには医療機関が単独で努力するだけでは不十分と感じた宮城部長や鯉渕医長は、透析施設をはじめとした地域の医療機関と医療的なインフラを担保し合い、お互いの負担を軽減し合う体制づくりを進めている。

 代表的な取り組みが、2017年にスタートした「鶴見区透析医療連携の会」の活動だ。まずは鶴見区内の医療機関から透析医療に携わる人材を集めて半年に1回ペースで勉強会を行い、知識を高めながら顔の見える関係性をつくっていこうとしている。直接話し合うことでお互いの理解を深めたり、災害時の対応を一緒に考えたりするのが主な目的だ。

 これまでに2回の会合を持ち、病院6施設、クリニック4施設からの参加があった。医師、看護師、臨床工学技士をはじめ多職種が参加。1回の参加人数は40名ほどを数えている。

5. PDへの取り組み 導入後1カ月は看護師が訪問指導
訪問看護ステーションとの連携も進む

 冒頭でも触れたが、同院は県内有数のPD実績を誇る病院である。PDを中心的に行っているのは鯉渕医長だ。PDを知らない人がまだまだ多い中で療法選択支援を十分に行う中でPDを選ぶ人が増えたという。2018年2月現在、同院で管理しているPD患者は約70名である。

 導入に際しては基本2週間、長くて3週間程度の入院により、カテーテル留置と指導を行う。退院後は外来での管理になるが、退院から1カ月間は、患者が拒否しないかぎり毎週、看護師が2名1組で患者宅を訪問し、継続的な指導を行っている。これを「訪問指導チーム」と呼んでおり、透析室、腎臓内科病棟、腎臓内科外来の3部署の看護師でシフトを組んでいる。

 訪問日は鯉渕医長のPD外来のある月曜日に設定している。訪問先で何かあったときに看護師がすぐに鯉渕医長に相談できるよう、連絡のつきやすい外来日に合わせているのである。「手技の確認はもちろん、資材の保管の仕方や室内の環境などもチェックして指導を行います」と竹内看護師長。訪問指導チームは導入期のほか、PD患者が合併症で入院した後などにも活動する。

1カ月の訪問指導では足りないと思われるケースでは、地域の訪問看護ステーションに引き継いでもらうこともある。「透析患者のケアに熱心な訪問看護ステーションが鶴見区内にいくつかあり、そういったステーションと年に3回、カンファランスを兼ねた勉強会を行い、情報共有をし、協力関係を深めています」と鯉渕医長。

05

PDの訪問指導の際に持参する専用バッグ。同院特製の消毒キット、CAPD交換キット、マスク、エプロン、手袋などがセットされている

 鶴見区には、区内の訪問看護ステーションを束ねる機能もあり、訪問看護同士の連携も進んでいる。今後、地域包括ケアを進めるうえでは、介護度の高い透析患者をどう支えていくか、地域全体で考えていく必要がある。その意味で、同院と訪問看護ステーションとの連携は大きな力になりそうだ。

 なお、鶴見区ではないが、済生会グループの仲間である済生会神奈川県病院が訪問看護ステーションを持っており、同院の透析患者の在宅移行では力を借りることもあるという。

6. 療法選択外来 多職種と教材で体系的に指導
臨床心理士による心理的サポートも

06

療法選択支援の一環である日本透析学会制作のDVDによる透析の紹介。このDVDと同じく同学会がつくった冊子を主な説明ツールとして活用している

高野 公輔 臨床心理士

牛山 幸世 臨床心理士

 療法選択支援は多職種がかかわって外来で行っている。対象は透析導入が決まったすべての患者だ。開院時から医師と看護師で行ってきた「療法選択外来」は、しばらくして臨床心理士がかかわるようになりより充実。場合によってはMSWにも加わってもらって患者の疑問や不安に応えている。

 鯉渕医長は腎臓内科の外来で透析について説明することも多く、その説明を受けた患者については、療法選択外来ではまず臨床心理士が対話し、日本透析医学会制作の教育DVDを見てもらった後、看護師から実際の手技などの説明をする。必要に応じて臨床心理士の前に鯉渕医長が説明を行う。「体にとって最も良いのは移植であるというお話をまずして、それができない場合にHDとPDがあることをお伝えします。そして双方のメリット、デメリットをお話しするようにしています」と鯉渕医長。

 臨床心理士の役割については高野公輔臨床心理士が次のように紹介する。
 「透析に対するイメージは患者さんによってさまざまですので、どんなイメージを持っておられるか、透析が必要だと医師から言われたときにどう思ったかなどを丁寧にお聞きしながら、心理的なサポートをしていきます。また、ご家族にも一緒に来ていただくことが多いので、ご家族とご本人の関係性なども把握するように努めます。不安、抑うつ、不眠など、導入期に出やすい不調について、アセスメントツールを使って調べることもあります。あとは、その患者さんが大事にしていること、透析導入になっても続けたいことがあるか、といったこともお聞きして、サポートに役立つと思われる内容は看護師に伝えて、その後の指導やケアに役立ててもらっています」

 同院には臨床心理士が7名おり、各病棟に配属されている。透析分野を担当しているのは高野臨床心理士と、牛山幸世臨床心理士の2名だ。

 牛山臨床心理士によれば、療法選択外来以外でも、たとえば透析導入が決まってひどく動揺している患者に個別にかかわったり、透析導入後も定期的に話を聞いたりといったケースもある。「比較的若い患者さんは、仕事と透析の両立で悩むケースが多いと感じます。そういう方の場合は継続してお話しする時間を持ち、よい方法を一緒に考えるようにしています」とサポートの様子を語る。

07

血液透析導入が決まった患者にはオリジナルで作成した冊子が渡される

7. CKD対策 患者向けの腎臓病教室や
地域医師との連携で透析予防に取り組む

 腎臓内科では、患者教育や啓発にも力を入れている。そのための活動の1つが「腎臓病教室」だ。医師、看護師、栄養士、薬剤師、ソーシャルワーカーがそれぞれ、腎臓の働きや腎疾患の治療の解説、生活指導、栄養指導、薬の説明、腎疾患に関連する医療保障制度の紹介を行うもので、腎臓内科の外来患者を対象に予約制で実施している。

 教室は隔月で開かれ、週1回×3週行う。医師、看護師、管理栄養士、薬剤師、MSWが各々の専門分野におけるレクチャーを外来患者に対して行い、患者の疾患に対する知識の向上につなげている。

 腎臓内科を受診する保存期腎不全患者は年間約6,600人。外来診療は地域の開業医と連携し、日本腎臓学会の「CKD診療ガイドライン」に則って行っている。

 病診連携体制強化にはさまざまなかたちで取り組んでいる。たとえば年に1~2回、鶴見区医師会の医師などとともに実施している「横浜市東部地区腎疾患カンファランス」は開業以来続いており、地域の医療関係者の恒例行事になっている。宮城部長や鯉渕医長を含めた専門医によるテーマを絞ったレクチャーと症例検討を組み合わせて行うことで、先に紹介した「鶴見区透析医療連携の会」同様、知識の共有と顔の見える関係づくりが大きな狙いで、着実に成果が出てきている。

 「CKDが広く知られるようになったことで開業医の皆さんが興味を持たれるようになり、ステージの進んだCKDが見逃されるケースは少なくなった気がします。今後はさらにCKD診療における地域全体のボトムアップを図り、まだまだいると思われる潜在患者に対しても早期に介入し、透析予防につなげたいと思っています」と宮城部長がこの会の展望を語る。

08

腎臓病教室で使われるテキスト。
3回に分けて行われる内容に合わせて3冊用意されている

09

CKD患者にわたすオリジナルの「疾患説明書」。
CKDの各ステージや治療のことがわかりやすく解説されている

8. 今後の課題・展望 地域全体での透析予防策をさらに強化
高齢患者を支える仕組みづくりも急務

 腎臓内科としての今後の課題の第一は、現在も地域をあげて進めている透析予防の取り組み、すなわちCKDの進行予防策をさらに強化すること。そのためにも病診連携システムを充実させ、オーダーメイドの患者教育体制をより深化させてゆく方針だ。

 看護部門の課題は、病棟と外来と透析室で患者情報をより円滑に共有し、合併症予防に努めること。「患者さんがその人らしく生きられるように、さまざまな角度から患者さんを捉えて、よいケアがしていければと思います」と竹内看護師長が言う。

 臨床工学部門については「災害対策を強化したい」と内山臨床工学技士。「当院は災害拠点病院でもありますので、災害時にどれだけの患者さんが来られても、『対応できない』と言わない体制を整えなければと思います。まずは自分たちがしっかりした透析医療を提供し、情報発信にも努めたい。どんなときも地域に頼っていただける存在でありたいです」と語る。

 臨床心理士は、動機づけや退院後のサポートを課題と捉えている。「透析予防のためには疾患のことをよく知って、食事などの生活を改善する必要があります。それを実践しようとする気持ちを支えたい」と牛山臨床心理士。また、高野臨床心理士は、「入院透析を通してかかわった患者さんの思いなど、私たちが受けとめた情報を、良いかたちで維持透析施設に伝えていければ」と語る。

 鯉渕医長は、「合併症などのために自宅に戻れずにいる高齢患者さんを支えていく仕組みづくりが急務」と話し、その方法を模索中だ。合併症についてはあらためて宮城部長が、「病気のフェイズごとに管理するシステムを根づかせることが求められています」と地域全体の課題として強調。さらに「医療介護を必要とする患者さんの行き場がなくならない様な地域の体制づくりが必要で、PD患者さんの在宅医療も重要な要素になってくると思います」と指摘する。地域医療構想の観点からも、10年先を見据えた透析患者の生活支援体制づくりは重要な局面を迎えている。

 今後、横浜市東部の腎医療や透析患者の支援体制をより充実させていくうえで、同院腎臓内科が培ってきた開業医や訪問看護師たちとの顔の見える関係は、大きな力になるに違いない。

KK-18-05-22236

透析施設最前線

サイトリニューアルに伴うログインについてのお知らせ

サイトリニューアルに伴い、ログイン用のIDをメールアドレスに変更いたしました。ログインできない場合はこちらのパスワード再設定画面で再設定いただくか、 こちらにお問い合わせください。

おすすめ情報

  • おすすめ情報は、協和キリンのウェブサイトにおける個人情報の取扱い方針に基づき、お客様が閲覧したページのアクセス情報を取得し、一定の条件に基づき自動的に表示しています。
    そのため、現在ご覧いただいているページの情報との関連性を示唆するものではございません。

くすり相談窓口

弊社は、日本製薬工業協会が提唱するくすり相談窓口の役割・使命に則り、くすりの適正使用情報をご提供しています。
弊社医薬品に関するお問い合わせは、下記の電話窓口で承っております。

フリーコール

0120-850-150

受付時間 9:00~17:30
(土・日・祝日および弊社休日
を除く)

※お電話の内容を正確に承るため、また、対応品質の維持・向上等のため通話を録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

お問い合わせ