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社会福祉法人新潟市社会事業協会 信楽園病院
[透析施設最前線]

2021年3月9日公開/2021年3月作成

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病院外観
  • ●理事長:高橋 秀松 先生
  • ●院長:髙澤 哲也 先生
  • ●開設:1931年6月
  • ●所在地:新潟県新潟市西区新通南3-3-11

保存期管理から腎代替治療、
リハビリまでトータルに担う
地域における腎・透析領域の高次医療センター

社会福祉法人新潟市社会事業協会信楽園病院が透析治療を初めて行ったのは、人工透析がまだ先進医療の位置づけだった1968年3月のこと。以降、50年余りの歴史の中で患者は増え続け、現在では380名余りが透析をうけている。腎不全保存期の管理から、シャントの作成・トラブル対応、他科と連携しての合併症治療、腎臓リハビリテーション、患者教室などを総合的に行う同院の腎臓内科は、新潟市を中心とした地域における、腎・透析領域の高次医療センターの役割を担っている。

1. 透析医療の歴史 透析医療のパイオニアが拓いた先進施設
透析歴50年以上の患者も経験

島田 久基 腎臓内科部長

島田 久基 腎臓内科部長

信楽園病院の透析医療の歴史は1968年3月3日、平澤由平医師と高橋幸雄医師が実施した、シングルパス透析装置・標準キール平板型ダイアライザー・外シャント・間欠的腹膜透析の併用による、慢性腎不全患者に対する維持血液透析治療から始まった。

両医師は、これより前の1965年から新潟大学で透析医療に携わっており、後に信楽園病院に赴任し、長きにわたって診療を続けた。

「平澤先生は日本の透析医療のリーダー的存在で、2001年まで当院で活躍され、他施設に移ってからも2010年にお亡くなりになるまで、生涯にわたって透析医療に尽力されました」と島田久基腎臓内科部長が、透析医療の発展を支えたパイオニアを偲ぶ。

1968年以降、同院の透析患者は増え続け、70年代後半には200名に、さらに80年代後半には300名に達した。その後は400名前後で安定し、年間の新規透析導入件数は、他施設からの紹介患者も含めて30~50名で推移している。

2020年9月現在の外来透析患者数は380名余り。この中で最も透析歴の長い患者は48年9カ月で、ほかにも40年以上の患者が数名いる。また、過去には50年を超えた症例も経験した。長期透析患者は骨関節疾患が重症化しやすく、ADLの低下が目立つため、他科や院外の専門医と連携しながら管理している。

腎移植に着手したのが1980年、PD(腹膜透析)をCAPD(連続携行式腹膜透析)のかたちで開始したのも同じく1980年。1986年には 独自の「透析療法マニュアル」を発刊 。2009年にCKD 地域連携パスの運用をスタートし、2016年には腎臓リハビリテーションの立ち上げを行うなど、それぞれの時代で先駆的に取り組みを開始している。2018年には透析室開設50周年式典を開催した。

2. 透析室 4室151床で週に5クール実施
夜間透析利用者は約100名

中村 道代
血液浄化療法室看護師長

中村 道代
血液浄化療法室看護師長

現在の信楽園病院は、旧病院を新築移転し2006年5月に開院した。7階建てで東病棟と西病棟があり、透析室(血液浄化療法室)は西病棟3階に位置する。透析ベッド数は151床で、これが第1透析~第4透析の4ブロックに分けて配置されている。

透析にかかわるスタッフは医師8名、看護師60名、臨床工学技士16名、事務1名。ほかに看護助手が交代で勤務している。医師は主治医制、看護師は患者担当制となっており、お互いに相談しながら担当患者の病状に合わせた治療・検査、生活指導などを行っている。

外来透析は、月・水・金が午前、午後、夜間の3クール、火・木・土が午前、夜間の2クールだ。前述した350名余りの外来透析患者のうち夜間透析の利用者は約100名。患者の大半は新潟市内を中心に半径20~30km程度の範囲から通院しているが、夜間透析患者の中には、遠方からの利用者が少なからずいる。

「昼間は病状の重さなどにより部屋を分けたり、ブースを設けたりして使っています。夜間は安定した状態の方が多いので、人数によって2~3室を使います。看護師は第1透析、第2透析、第3・4透析の3グループに分かれて活動し、昼間は患者さん40名に対し看護師9~10名、夜間は患者さん5名に対し看護師1名でケアしています」と、中村道代看護師長が4室の活用方法や看護師の勤務体制を紹介する。

個室は2つあり、感染対策などに利用する。たとえば、発熱、上気道症状、下痢、嘔吐などのある患者は隔離のため個室で透析を受けてもらう。また、ステロイド製剤を多量に服用している患者などを逆隔離のかたちで個室に案内することもある。

安全確保対策の一例としては、漏血感知センサーの活用がある。これは、透析中の抜針などによる漏血を素早く感知することができる。

「認知症の方や体動の激しい方などには、この漏血感知センサーを装着していただいています。穿刺後にシャント部にセンサーシートを巻きつけて固定しておくと、漏血があったときに警報が鳴るので即時に対応できます」と中村看護師長。実際にこの警報によって大事に至るのを予防できたケースもあるという。

3. 腎代替療法の実際と療法選択支援 慢性腎臓病療養指導看護師らが看護外来で支援
透析室の見学やDVD学習も実施

津畑 豊 腎臓内科副部長

津畑 豊 腎臓内科副部長

同院はPDにも対応しており、透析室にはPD外来室を併設している。2週間に一度、透析室看護師による外来があり、現在はCAPD患者が2名、APD(自動腹膜透析)患者が3名通っている。PD患者はピーク時には50名余りいたが、近年は減少傾向にある。

HHD(在宅血液透析)患者も1例ではあるが経験している。自営業者で、「仕事を続けるためにどうしても自宅で透析したい」という本人の強い希望に応えて導入、1996年から2015年まで同院で管理した。今後も希望者がいれば応える方針だ。

腎移植については1980年から院内で行っている。80年代に2例行った脳死腎移植を含めて2010年までに53例の実績を積んだ。18歳で信楽園病院での腎移植第1号となった男性患者は、40年後の現在も健在で、移植腎機能も良好である。現在は、新潟県内の腎移植は新潟大学泌尿器科に集約されているが、上記53例の患者生存率が移植後1~10年、どの時期においても全国平均を上回っていることなどから、同院の移植手術レベルの高さがうかがえる。

津畑豊腎臓内科副部長によれば、移植希望登録をしている患者は現在13名(2020年9月)。また、2019年に腎移植を受けた患者は3名(生体2、献腎1)である。新潟大学泌尿器科で移植手術を受けた患者は、病状が安定した後は、当院と新潟大学の共同でフォローアップしている。

療法選択支援は、腎臓内科外来に2018年に設置した「腎看護相談外来」で主に行う。その際に使うツールは、同院が独自に作成した「腎不全の療法選択」「血液透析の手引き」といった冊子で、3種の腎代替療法を並列に紹介し、大きな文字とイラストなどでわかりやすく表現しているのが特徴だ。腎透析関連5学会が連名で発行する「腎臓病 あなたに合った治療法を選ぶために」も合わせて活用している。

同院には慢性疾患専門看護師が1名、慢性腎臓病療養指導士の資格を持つ看護師が5名おり、うち3名が腎看護相談外来を担当し、保存期CKDの生活指導などとともに、腎代替療法の紹介や情報提供、相談対応などを行っている。医師が必要と判断した場合には、同外来を受けたあと透析室に移動してもらい、PD外来担当看護師によるHD、PDの説明、見学、DVDによる学習を実施。その後、腎相談看護外来で、あらためて療法選択を促すシステムだ。

「高齢患者さんなど自己決定が難しい患者さんもいますが、納得して透析を受けていただくためにも、できる限りの支援をしたいと思います」と中村看護師長が言う。

4. フットケア 本人の理解と積極的なセルフケアを重視
1泊2日のフットケアリハビリ入院を実施

齋藤 徳子 腎臓内科部長

齋藤 徳子 腎臓内科部長

透析室でのフットケアは、PAD(末梢動脈疾患)を早期発見・治療するためのフロー
チャートに従って行われている。月1回のフットチェック、年2回のABI値測定で問題が見つかれば、下肢動脈エコー、下肢MRA、SPP(皮膚灌流圧)、心エコーを行い、ここでPADが疑われれば、腎臓内科から循環器内科に紹介する、というのがおおまかな流れだ。EVT(血管内治療)と心大血管疾患リハビリテーションの適応が判断され、EVTの適応であれば循環器内科で治療。EVT後、またはEVTの適応はなくともリハビリの適応はあると判断されれば心大血管疾患リハビリが開始される。

「当院の循環器内科は非常に協力的で、年平均32件のEVTを実施してくれています」と、院内の円滑な連携ぶりを語るのは、齋藤徳子腎臓内科部長である。

足を守るためには、患者自身の理解と積極的な取り組みを促すことが必須であり、2014年から心大血管疾患リハビリを開始する前に希望者を対象に、1泊2日の「フットケアリハビリ入院」を行っている。入院中は病棟看護師がPADの説明やフットケアの指導を時間をかけて行う。そして、退院後は透析室看護師が指導を引き継ぎ、フットケアと検査を定期的に行いながら、フットケアの意味や方法を繰り返し説明するという。

このような取り組みを行っても、下肢切断に至る患者が年平均で6名ほどいる。「透析患者さんが四肢切断した場合の生命予後は不良です。PADを早期に診断し、治療を開始するとともに、ご本人とご家族にセルフケアを習得していただくことが重要です。また、皮膚科の先生からも協力していただき、個々の患者さんの状態に応じたフットケアを行っていきたいと考えています」と、齋藤部長は語る。

5. 機械室 多様な透析条件に応える設備
学会基準より厳格な独自の基準で水質管理

星野 一 透析室臨床工学技士長

星野 一
透析室臨床工学技士長

臨床工学技士は16名在籍し、病院全体の業務にかかわりながら、シフト制で透析室に勤務し透析機器管理業務や看護師とともに患者ケアにあたっている。同院では通常のHD(血液透析)のほか、オンラインHDF(血液濾過透析)、IHDF(間歇補充型血液透析濾過)、オフラインHDF、AFBF(アセテートフリーバイオフィルトレーション)、リクセル治療を行っている。透析装置は2メーカー採用し、新旧含めて全部で158台ある。また、機械室は2つあり、各3台の透析液供給装置を配備し、1室からは酢酸フリー透析液、もう1室からは酢酸含有透析液が供給される。

「こうした大規模な設備や機器を厳格に維持・管理し、多職種と連携しながら安心・安全な透析治療を行えるようにすることが我々臨床工学技士の仕事です」と話すのは、星野一臨床工学技士長だ。

「158台中45台がオンラインHDFに対応し、現在132名の患者さんを臨床工学技士が担当制で管理し、各種血液データ、栄養指標などの観点から、デバイスの選択や治療条件などの変更を提案したりしています。また、他の患者さんについても定期的に実血液流量を測定し、設定流量との乖離や血液データ、透析効率などを分析し、医師、看護師と共有しながら助言を行っています」と星野臨床工学技士長が説明する。

HCUでの血液浄化も担当し、敗血症やMOFに対応したCRRT(CHDF、CHDF-DHP、SLED-F、HD、HDF)を行っている。他にアフェレーシス治療(主にビリルビン吸着、血漿交換)にも対応している。

同院では2015年に電子カルテを更新したが、その際に従来の透析支援システムから電子カルテ内の透析システムに移行した。これにより端末も一体化し、電子カルテとの連携も高まった。透析室内の端末数も整理された。

透析液については、日本透析医学会管理基準よりもさらに厳格な独自の水質基準を設けて管理。透析液供給装置は、故障時にも供給が止まらないようにバックアップシステムを備えている。

また、透析室、機械室ともに警報モニタリングシルテムが張り巡らされている。故障、水漏れ、漏電などが生じたときには速やかに通報される。通報があった際には、臨床工学技士がいち早く対応できるように準備している。機器同士をつなぐスクラムバーや転倒防止器具を設置するなど災害対応も万全である。

6. シャント外来 血管造影検査・PTAを年間500件実施
VA閉塞の緊急治療も可能

信楽園病院腎臓内科には、長年にわたり新潟県内のバスキュラーアクセス(VA)治療を牽引してきた酒井信治医師が顧問として在籍している。現在は、この酒井医師の指導を受けた若手医師が、シャント検査、治療を担当している。

「シャントトラブルによる緊急入院をできる限り避けられるように、定期的な血管造影検査やPTA(経皮的血管形成術)を行っています。これらの件数は合計で年間500件前後。シャント手術も年間200件程度行っています」と、津畑副部長がシャント外来の実績を紹介する。患者の内訳は、院内患者と院外からの紹介患者がほぼ半々という。

「長期透析患者さんが増えるに伴い、長期留置型カテーテルを必要とするケースも増える傾向があります」と津畑副部長。「一方で、短期留置型のカテーテルが繰り返し使用されたことで内頸静脈などのカテーテルアクセスルートが閉塞してしまっている症例も稀ではありません。そのためにできるだけ短期留置型カテーテル使用を避けられるようにトラブル時には早期のVA治療を行うことを心がけています」と言い、「たとえば人工血管の閉塞であれば、緊急処置を行うことで多くの場合、日帰り治療が可能です。一般的な病院では、シャントの閉塞に対する緊急治療は難しいことも多いですが、当院では院内の良好な連携とスタッフのフットワークの軽さにより可能となっており、大きな長所といえると思います」と続ける。

7. 腎臓リハビリテーション 多職種チームで多面的に実践
患者の反応も良好

腎臓リハビリテーションが正式にスタートしたのは、冒頭で紹介した通り2016年である。「きっかけは、『患者さんの前向きな努力を支援する取り組みを行いたい』という透析室看護師からの相談でした。当時、腎臓リハビリテーションが話題になり始めた頃でした」と齋藤部長が振り返る。

同院の心大血管疾患リハビリテーションは2011年9月に開始され、可能な患者には心肺運動負荷試験を実施し、AT(嫌気性代謝閾値)レベルで、エルゴメーターやトレッドミルによる有酸素運動を行っている。心リハ開始後、表情が明るくなり自己コントロールが改善した透析患者を数名認めた。

「そんな中、透析室看護師から、『食事・飲水など制限を強いるだけでなく患者さん自身が積極的に行っている努力を支援したい。透析室でも腎リハとして運動療法を行えないか』という声があがったのです。そこで、心リハ専任のPTと循環器内科医のアドバイスをもとに透析中運動のプログラムを考え、2015年10~12月の3カ月間、心リハを行っている9名の透析患者さんを対象に試験的に実施したところ安全に施行可能で、良好な結果が得られたことから、本格的に腎リハに取り組むことにしました」と齋藤部長。

2014年当時の同院の外来透析患者数は385名。このうち19%にあたる73名が要支援1以上、13%にあたる50名が要介護1以上。透析導入患者は高齢化しており、要介護者は年々増加すると推測された。リハビリ科・栄養科・透析室と各部署で話し合いを重ね、「生きる意欲を支え、栄養状態、QOL、生命予後の改善につなげる包括的な腎リハ」を目指したという。そこには、更正医療のなかった1968年から透析治療に取り組んでいる先駆者ならではの使命感や気概もあった。

具体的には、日常生活が概ね自立しており、運動療法の実施・継続を希望する患者を対象に、週に1回、透析前にリハビリテーション室で個別のリハビリを施し、週3回、透析中に中強度のレジスタンス運動などをPTの指導のもとで行い、軌道に乗ったら透析室看護師の監視下で継続するという計画を立てた。2016年春に宮崎滋前病院長にチーム全員で「腎リハはまだコストはとれないが、透析患者には必要である」と訴え、計画を説明。すると前病院長は、元病院長である平澤由平先生は1984年7月に『透析患者の運動療法』という冊子を出版するなど40年も前にすでに運動療法の重要性を見抜いていたことを語り、「信楽園病院はそういう病院だ。少人数からなら腎リハを始めてよい」と、許可してくれたという。

現在、透析室では重錘ベルト、ゴムチュープなどを使ったBorg指数11~13程度の中強度レジスタンス運動、低負荷から行えるフィジオボール運動、負荷量を調節できるエルゴメーター運動などを組み合わせた運動を、透析開始2時間以内に行っている。腎リハの参加者はこれまで20名で、膝伸展筋力や10m歩行速度などが向上した患者がいるほか、「足が上がり歩きやすくなった」「これからも続けたい」といった感想も聞かれている。

今後は腎リハの対象をさらに拡大していく考えであり、患者の自己効力感を高め、QOLを向上させる働きかけ方などを模索している。2019年には第1回腎臓リハビリテーション指導士試験に4名のスタッフが挑戦し、全員が合格している。

8. CKD対策 2009年から「CKD地域連携パス」を運用
「腎臓長持教室」で患者・家族を啓発

透析医療に力を注ぐ一方で、保存期CKD対策も着々と行っている。地域の開業医と連携して診療を行うための「CKD地域連携パス」を、CKDステージ3~4(eGFR15~60)の人を対象に運用開始したのが2009年。このパスには栄養指導と定期的な循環器合併症検査(心電図、心エコー、頸動脈エコー、ABI)・治療を盛り込んであり、これまでに152人の連携診察を行っている。

同パスに参加している開業医と信楽園病院スタッフ(腎臓内科医師、研修医、看護師、栄養士、薬剤師など)を中心に年2回、「CKD医療連絡懇話会」を開催し、症例検討やレクチャー、情報交換、交流を行っている。参加者は毎回10~20名だ。

もう1つ、CKDの進行予防のうえで重要な役割を担っているのが、患者・家族と関連職種を対象とした「腎臓長持教室」である。2007年に医師、看護師、栄養士、ソーシャルワーカーの4職種でスタートし、その後、2017年に薬剤師、2019年にPTが加わって6職種で行うようになった(2020年度はCOVID-19により停止中)。2カ月に1回、2職種ずつ担当するため、3回参加すると履修が終わる。1回の参加者は10~20名で、これまでにのべ600人以上が履修している。中には同じ内容の講義を繰り返し聞きにくる患者もいる。

「毎回行っている参加者アンケートを見ると、ご自分の腎臓がどの程度悪いのかもわかっていなかった患者さんの理解が進んだり、積極的に質問できるようになったりしていることがわかります。教室の意味は大きいと感じています」と島田部長が言う。

9. 今後の課題・展望 いまいる患者の病状をコントロールし
透析ライフを末永くサポート

島田部長は、「これまではずっと、透析患者さんは増加傾向にありましたが、これからの時代は違います」と指摘。「今後は、いまいらっしゃる患者さんの病状をいかに良好にコントロールし、長く透析を続けていただけるかがより大事になってくるはずです。そのための医療の質の向上、サービスのレベルアップを図っていきたいと思っています」と、たゆまぬ努力を続ける姿勢を語る。

KKC-2021-00135-2

透析施設最前線

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