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医療法人社団幹紳会 むなかた内科・神経内科
[パーキンソン病 med.front]

2019年12月23日登載/2019年12月作成

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  • ●院長:宗像 紳 先生
  • ●開設:2008年2月
  • ●所在地:千葉県船橋市坪井東3-9-3-2F

大学病院で培った専門性を活かしながら
生活指導を重視したパーキンソン病医療を実践

むなかた内科・神経内科は、船橋市初の神経内科専門クリニックとして2008年2月に開業した。以来、風邪やアレルギー、頭痛といった一般的な疾患・症状から、認知症や脳卒中など脳血管性の疾患、神経難病まで、専門性をベースとした幅広い医療を提供している。パーキンソン病は最も力を入れている疾患の1つで、地域の医療機関と連携しながら多くの患者を診療し続けている。

1. クリニックの概要 医学的な説明を丁寧に行いながら
患者の意向に沿った医療を提供

むなかた内科・神経内科の宗像紳院長は、神経内科専門医・指導医、頭痛専門医・指導医、眼科専門医などの資格を持つ、地域で有数の専門医だ。1990年に信州大学医学部を卒業後、千葉大学医学部神経内科と同眼科で研修。当初は眼科を中心に実績を重ね、中核病院の眼科医長を務めた後、国立精神・神経センター国府台病院神経内科(当時)に国内留学。その後は千葉大学医学部附属病院、国保松戸市立病院などで神経内科医として仕事をし、松戸市の神経内科クリニックの副院長を務めた後、独立した。船橋市医師会では内科医会学術委員を務め、脳神経内科や難病に関する他科の医師への啓発活動にも力を注いでいる。

むなかた内科・神経内科は、京葉高速線船橋日大前駅前のビルの2階にある。駅から徒歩1分という立地の良さもあり、連日多くの患者が来院している。標榜科目は脳神経内科、内科、アレルギー科(眼科)だ。「神経難病をはじめ、脳血管性の疾患とそれに関連する内科疾患を主に診ています」と宗像院長。診療は原則予約制だが、風邪や花粉症の患者は予約なしでも受け付けている。予約患者と予約なし患者の割合は9:1くらいで推移している。

パーキンソン病治療には開業以来、非常に力を入れており、この10年余りで診療した患者の中にもパーキンソン病患者が高い比率で含まれる。大学病院時代に診ていた患者が宗像院長を頼って同クリニックを受診するなど、20年以上の長い付き合いになった患者も少なからずいる。

こんな宗像院長の診療を支えるスタッフは、看護師2名、事務職員6名。事務職員は受付、会計、電話応対などを交代で担当。また、介護経験のある事務職員には、患者の移動などに際して介助なども行ってもらっている。

宗像 紳 院長

実際よりも、より明るく、より広く感じるよう院長自らデザインした待合室

待合室には曲線を活かした長イスを配置

カフェ風のライトが印象的な受付。患者がぶつかってもケガをしないようカウンターに丸みをつけた

クリニック入口はエレベーターのすぐ近くにある

2. 4つの柱 得意分野を専門外来として明示し
診療内容をわかりやすく伝える

むなかた内科・神経内科では、診療の4つの柱として「パーキンソン病外来」「頭痛外来」「認知症外来」「脳梗塞予防外来」を掲げている。このように力を入れている疾患名を専門外来のかたちで打ち出すことは、診療内容をわかりやすく伝えることにもつながっている。また、これらの専門外来は、曜日や時間を限定せず、予約さえすれば、患者が自分の都合で受診することができるようになっている。

「心療内科と間違われるなど、脳神経内科の診療内容はまだまだ十分には理解されていません。私たちが脳疾患を主に診る内科であることを知っていただいたうえで、気軽に受診していただけたらと思っています」と宗像院長が言う。

「パーキンソン病外来」には、船橋市外の人も含めてさまざまな患者がやってくる。受診のきっかけとしては、(1)ほかの病気や障がいで利用した医療機関や施設で症状を指摘された、(2)過去にパーキンソン病と診断されたものの治療を中断してしまい新たな通院先を探している、(3)基幹病院からの紹介、などが多い。自分でパーキンソン病を疑い、インターネットなどで調べて相談に来る人もいるが、まだ比較的まれという。

「頭痛外来」は千葉県内でも数少ない頭痛専門医として実施。脳腫瘍や脳出血といった脳そのものの病気による頭痛の診断・治療から、偏頭痛、緊張型頭痛など一次性頭痛のタイプ分けや日常生活アドバイスなども行っている。頭痛についてくわしく解説した著書(共著)もある。

「認知症外来」では、代表的な認知症スクリーニング検査であるMMSE(Mini-Mental State Examination:精神状態短時間検査)を行うなどして遂行機能障がいや注意力障がいの有無を調べる。また、脳梗塞などとの鑑別も行う。ただし、認知症にはさまざまなタイプがあり、明確な診断はなかなかできない。そこで繰り返し診察したり、家族から話を聞いたりしながら型を絞り込んでいくという。幻覚とパーキソニズム、認知症機能障がいを伴うレビー小体型認知症は、宗像院長にとっては専門分野が重なるタイプということもあり、得意分野である。

「脳梗塞予防外来」は、脳梗塞の既往歴のある患者が対象だ。脳梗塞の原因となる高血圧症、脂質異常症、糖尿病、不整脈を重点的に管理することで再発予防を図っている。

患者一人ひとりとじっくり向き合う宗像院長

脳疾患、認知症の診断などに用いるヘリカルCT

3. パーキンソン病の治療 患者のライフスタイルに注力した
オーダーメード医療を提供

宗像院長は、「パーキンソン病の治療はオーダーメード以外にない」と明言する。

「もちろん、治療のフローチャートは診療ガイドラインに準じますが、その通りにいくケースはまれで、説明に対する反応、治療への意欲、もともと持っている病気や障がい、治療の効果の出方などは千差万別です。特にライフスタイルは治療方針を大きく左右しますから、非常に大事にしています」

患者のライフスタイルを知るための方法は、「根掘り葉掘り聞く」こと。初診から半年間くらいは毎月、来院してもらってさまざまな情報を引き出す。また、説明に関しても丁寧に繰り返し行う。「いわゆるオーダーメード医療を自分なりに実践しています。治療法に関しては、その内容とメリット・デメリットを一つひとつ伝えます。そして、病状だけでなく、個性や生活背景なども考慮し、さまざまな選択肢を提示して、患者さんに選んでいただくようにしています」と自らの方針を語る。

たとえば働き盛りのある男性患者は、仕事をするためにオンの時間(薬が効いている時間)をできる限り長くすることを希望した。これに対し宗像院長は、無理にオンの時間を延ばすと精神症状が強く出たり、車いすが必要になる時期が早まったりするなど、さまざまなデメリットがあることを繰り返し説明。しかし、患者の意向が強かったことから希望に沿った治療を行った。このように、医師の立場からは推奨しがたい治療であっても、患者の希望が明確であれば実施する。リスクを伝えてもなお、オンの時間を延ばすことを望む患者は多いという。

一方、宗像院長の説明を聞き、十分理解して、アドバイスに沿った生活を長年続けている患者も少なからずいる。50代前半でパーキンソン病を発症したある女性患者は、自分の病気を早期に受け入れ、食事や運動など日常生活に注意しながら健康管理をし、定期的な通院をきちんと続けている。現在70代で、宗像院長との付き合いは勤務医時代も含めて20年以上になるが、いまも自分の足で歩いて通院している。

「最初に受診した病院で、あなたは車いす生活になると断言され、ドクターショッピング(医療機関を次々と変えて受診すること)を重ねた末に9年前に当院に来られた患者さんがいらっしゃいますが、その方も、いまも自分の足で通院されています。この方は車いす生活になりたくなかった。その希望を聞いた私は、薬を極力増やさないこと、ほかの疾患を予防することが非常に大事だとお話ししました。患者さんがそれを受け入れてくださったのが良い結果につながったと思っています」と宗像院長。患者自身が自分の状態をよく理解し、努力し続けることで病気の進行はかなり抑制できる。このことを日々の診療を通して実感しているという。

4. 合併症予防 季節に合わせた健康管理を指導し
感染症や脱水を予防

宗像院長の患者の中には、前述したように長年良い状態を維持できている人も多い。そうした患者の共通点として院長は、「いかに内科的管理を行ったか」を挙げ、この内科的管理こそが進行を遅らせるポイントだと語る。

特に重視しているのが脱水予防だ。開業間もない頃の夏、多くの患者が熱中症で入院するといった事態を経験し、水分を摂ることの重要性を院長自身も再認識した。以来、患者に口を酸っぱくして伝え続けている。

「脱水は内臓に負担を与え、薬の代謝にも悪影響を及ぼします。特に高齢者は、トイレが近くなるのを嫌って水を控える傾向があるので、常に注意を呼びかけています」

適切な水分摂取のために行っているのが、BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)値とBUN(尿素窒素)値の定期的な測定だ。定期的といってもいつも同じ間隔ではなく、通常は1カ月おきでも、脱水のリスクの高い夏期にはもっと頻繁に測る。測った数値は手書きで記録し、患者に検査値の変化を見せる。同クリニックは電子カルテを導入していないのだが、それには、このように診察の経過をいつでも患者とともに振り返りやすくする意図もある。

「脱水以外にも、風邪やインフルエンザの予防、季節の変わり目の健康管理など、時期に応じた健康管理のポイントを常にお伝えし、コンディションを維持していただくことを重視しています。とにかく何かにつけて悪化をさせないこと。それが結果的にパーキンソン病の進行予防につながります」

5. 地域連携 外科的な治療は高次病院に
リハビリは介護事業所などに依頼

宗像院長は、脳神経内科医療の第一線病院で積み重ねた知識と経験を活かし、医学的根拠に基づいた診断・治療を可能な限り院内で行っている。その一方で、外科的な治療や特殊な検査、リハビリテーションなどは外部機関に依頼している。

パーキンソン病の外科的治療としては、脳に電極を埋め込み持続的に電流を流すDBS(Deep Brain Stimulation:脳深部刺激療法)や、胃ろうを増設し、そこから小腸に持続的に薬を投与する経腸療法などがある。こうした治療を行うためには、事前にドパミンチャレンジテストを行う必要があり、患者がこれらを希望した場合は、順天堂大学医学部附属病院か同浦安病院、千葉大学医学部附属病院に依頼する。また、鑑別診断のためにMIBG(meta-iodobenzylguanidine)心筋シンチグラフィーが必要な場合は、船橋市立医療センターに依頼する。いずれも親しい医師のいる病院であり、特に船橋市立医療センターは、宗像院長が月に2回、診療を行っている病院でもある。

リハビリテーションについては、近隣のリハビリテーション病院や、通所リハビリ・訪問リハビリを行っている介護事業所に託す。この場合の施設選びはケアマネジャーなどに任せている。ただし患者には、パーキンソン病は筋肉が固縮する病気であることを説明し、リハビリテーションを行う場合は筋力トレーニングだけではなく、ストレッチ系の体操を行うようアドバイスしている。

6. 啓発活動 市民フォーラムなどを企画・実施
患者が放置されない社会を目指す

宗像院長はこれまでの経験から、パーキンソン病治療においては患者自身の病気への理解が非常に重要だと感じている。しかし現実には、患者さんはもちろんのこと、医療・介護関係者さえも、パーキンソン病について正しく理解できていない場合が多いと指摘する。

こうした現状を打破するためにも教育・啓発が欠かせないと考える宗像院長は、講演会などの依頼があれば可能な限り受け、対象となる人に伝わる言葉でパーキンソン病を解説している。

たとえば、2015年に地域の難病患者を支援する「ふなばし神経難病サポートネットワーク」が発足した際には、医療・保健・介護の関係者に対し「知っているようで実は知らないパーキンソン病」と題して講演。早期発見・治療、リハビリの重要性を伝え、正しく対応すれば進行を大きく遅らせることができることを強調した。同様の勉強会を定期的に行っていた時期もある。

2017年には「パーキンソン病市民フォーラムin船橋」を自ら企画し、関係機関の協力を得て船橋市民文化ホールで実施。東京女子医科大学附属八千代医療センターの大橋高志先生、脳神経内科津田沼の朝比奈正人先生、東京歯科大学の村松和浩先生、順天堂大学医学部附属浦安病院の志村秀樹先生を演者に迎え、同病院の卜部貴夫先生に司会を依頼するなど人脈を駆使して内容を充実させ、パーキンソン病に関するさまざまな情報を発信した。このときは医療・保健・介護関係者や市民など約800人が参加した。

啓発活動の意味を宗像院長は、「とにかくパーキンソン病を知ってもらうことが第一。そしてこの病気に早期に気づき、脳神経内科を受診してもらうこと。患者さんが放置されることがなくなることが願いです」と話す。

7. 今後の課題 患者一人ひとりに丁寧に対応
口コミによる啓発に期待

パーキンソン病医療に関する重要課題として宗像院長は、継続した啓発活動を挙げるが、その方法としては講演会形式にこだわらず、むしろ日々の診療を通した患者教育に力を入れたいという。「しっかり自己管理できる患者さんが増えて、その方々から口コミで情報が伝わることが、長い目で見たら最も効果的なのかもしれないと感じています」と豊富な臨床経験をふまえて語り、患者自身の持つ力に期待する。

関係者への教育については、「自治体、医師会、企業などが組織を超えて行ってこそ有意義」と指摘し、機会があれば協力は惜しまないと語る。今後もパーキンソン病の患者と家族がよりよい状態で生活できるよう、身近な専門医としてできるサポートを続けていく方針だ。

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