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医療法人社団 川瀬神経内科クリニック
[パーキンソン病 med.front]

2021年12月14日公開/2021年12月作成

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病院外観
  • ●理事長:川瀬 康裕 先生
  • ●院長:川瀬 裕士 先生
  • ●開設:1993年
  • ●所在地:新潟県三条市東本成寺20-8

オリジナルのダンスや専門フィットネスを活用
多様なリハビリでPD患者を応援

認知症の研究や治療に本格的に取り組む医療機関がまだまだ少なかった1990年代前半に、その早期発見・治療に取り組むべく開設された川瀬神経内科クリニック。現在までに、パーキンソン病(PD)をはじめさまざまな脳神経筋疾患の治療を幅広く手がけるようになり、三条市を含む新潟県県央地域における脳神経内科の基幹施設ともいえる存在になっている。PDに対するリハビリテーションの効果にも早期から着目し、個別・集団、通所・訪問を問わず、また、オリジナルの「パーキンソン病ダンス体操」やPD専門フィットネス「ロックステディボクシング」なども取り入れ、患者が自分でできるリハビリの支援に力を注いでいる。

1. クリニックの概要 認知症のリハビリに早期からチャレンジ
地域のPD対策にも注力

川瀬 裕士 院長

川瀬 裕士 院長

川瀬神経内科クリニックは1993年、新潟県内の中核病院などで神経内科部長などを歴任した川瀬康裕現理事長が、主に認知症のリハビリテーションに取り組むことを目的に三条市の中心部に開業した。2012年に副院長となり、2018年に2代目院長として正式に同クリニックを継いだ川瀬裕士院長が、当時からこれまでの経緯を次のように語る。

「父が開業した頃は認知症の治療薬はなく、研究もまだまだ進んでいませんでした。そんな中、人がかかわることで脳を活性化したり、体を使ってもらったりして、少しでも良い状態になっていただくことを目指したと聞いています。介護保険制度もまだありませんでしたが、独自に通所リハビリテーションの仕組みをつくり、認知症患者さんを集めてさまざまなプログラムを実施してきました。その後、制度が整い、利用者さんも増えてきて、いまにつながっています」

現在は1日定員60名という地域でも有数の規模で認知症の通所リハビリを実施している。「いつもワイワイガヤガヤ、賑やかなのが当クリニックの通所リハの特徴です」と川瀬院長。「生活習慣病の予防、治療、管理などを平行して行いながら、かかりつけ医としての役割も果たしています」と言う。

同クリニックは、2014年より新潟県県央地域(三条市、燕市、加茂市、田上町、弥彦村)で唯一の認知症疾患医療センター(連携型)の指定を新潟県より受けており、川瀬院長がセンター長を兼務。院内での診療だけでなく、地域の医療・介護関係者からの相談対応、住民への啓発活動などを幅広く行っている。「レビー小体型認知症とPDが同じ疾患スペクトラムに属していることがはっきりした現在、PDに関する取り組みも、認知症疾患医療センターの仕事の1つになっています」と川瀬院長が言う。

川瀬神経内科クリニック待合室。それぞれが楽な姿勢で過ごせるように畳のスペースも完備している

同クリニックが認知機能の予防・改善を目的に作成した脳トレーニングプログラム「脳トレPETIT(プティ)」。食事、運動、睡眠、社会交流など生活スタイル全体を通して認知機能予防・改善に患者とともに取り組む

2. PDの検査・診断 県央地域を中心に多くの患者を受け入れ
脳神経内科専門医が診察・診断

坂井 美和子 看護部部長

坂井 美和子 看護部部長

川瀬神経内科クリニックでは、PD患者も開業当初から数多く診ている。現在、継続的に通院しているPD患者は約150人で増加傾向にある。同クリニックのある三条市内には脳神経内科専門医が3名いるが、うち2名が川瀬理事長、川瀬院長親子とあって、同市を含む県央地域の住民たちを中心に、自然に患者が集まってきたという。

「PDの人が当クリニックを受診されるきっかけは、手が震える、うまく動かせないといった身体症状に患者さん自身や家族、ほかの診療科の医師が気づく場合が多いです。また、私が診ていた生活習慣病などの患者さんにPDの症状が出てくることもあります。症状があれば診断は比較的容易で、病歴と所見でほぼわかります。そのうえで採血、胸部レントゲン、心電図、認知機能検査、MRI、MIBG心筋シンチグラフィー、ドーパミントランスポーターシンチグラフィなどによる検査を実施し、最後に薬剤反応検査を行って確定診断に至ります」と、初診から診断までの流れを川瀬院長が説明する。各種検査やテストは院内でほぼできるが、MIBG心筋シンチグラフィー、ドーパミントランスポーターシンチグラフィが必要な場合のみ連携先の病院に委託している。

診察や検査の際に患者からくわしい話を聞いたり、さまざまなサポートを行ったりするのは主に看護師の役割である。坂井美和子看護部部長によれば、同クリニックには看護師10名と看護助手1名がおり、関連施設も含めて勤務。毎朝のミーティングで患者情報を共有している。

検査・診断にあたっての看護師の具体的な業務は、受診までの経緯の聞き取り、身体介助を行いながらの診察付き添いなどで、患者と医師とのコミュニケーションを補助する。さらに採血や画像検査の説明などを行い、連携先病院に行ってもらう場合は不安のないよう手続きや説明を行う。検査結果の説明にも同席し、診察のときと同様に医師と患者のつなぎ役を務める。診察への同席は看護師全員が日替りで担当。医師の指示や患者の状況を理解したうえで関連職種につなぐこの業務は、スキルアップにもつながっている。

「治療が始まるときにはその内容や薬の作用などをていねいに説明します。リハビリの処方せんが出れば、リハビリセラピストに患者さんの情報とともにつなぎます。介護保険や特定疾患に関する説明や地域包括支援センターなど関連機関への連絡なども看護師の仕事です。継続受診をする中で新しい症状が出てきたらそのつど個別に聞き取りを行い、医師やほかのスタッフと共有しながら、治療がよりスムーズに進むように努めています」と坂井部長。気分の落ち込みを訴えるPD患者も多く、傾聴には特に多くの時間を割いているという。

3. PDのリハビリ 個別・集団、通所・訪問など
病状に合わせて柔軟に対応

PDと診断された患者については、川瀬院長が定期的に診察しながら個々に合ったリハビリを処方する。「近年は、PDの診療ガイドラインでも早期のリハビリが推奨されています。また、最大心拍数の80〜90%くらいの強度の運動を行っても問題はなく、むしろ、負荷の大きな運動のほうがリハビリ効果が高いということが多くの研究で明らかになってきていますので、私も無理のない範囲で、強めの運動を処方するように心がけています」と院長が言う。

同クリニックで行われているPD患者向けのリハビリは、「1.クリニックで行う個別リハビリ(医療保険)」「2.患者様宅で行う個別リハビリ(医療保険・介護保険)」「3.集団で定期的に行う通所リハビリ(介護保険)」「4.クリニックでの集団リハビリ(第1日曜日)」の4種類に大きく分けられている。リハビリセラピストは理学療法士(PT)3名、作業療法士(OT)3名、言語聴覚士(ST)1名の計7名が所属しており、全員が外来、通所、訪問を兼務している。

1. クリニックで行う個別リハビリ

外来での個別リハビリは、外来リハビリ室で行われている。小林千恵リハビリテーション科主任(PT)が次のように紹介する。

「対象は要介護認定を受けていない方々で、その7〜8割をPD患者さんが占めています。主にPTとSTが担当し、最初にADLの評価などを行い、患者さん本人やご家族の希望も聞きながら定期的に通っていただきます。室内には常にリズムを取りやすい曲調の音楽やメトロノームの音を一定のスピードで流しています。PDは進行性の病気ですので、その進行に合わせて、たとえば歩行練習中心から座位でのストレッチへというようにリハビリの内容も変わっていきますし、適切なタイミングで通所リハビリ、訪問リハビリにつないだりもします。また、自主トレの仕方を指導したり、必要な装具の相談にものっています」

2. 患者様宅で行う個別リハビリ

訪問リハビリを始めたのは2012年。現在、契約している患者はちょうど40人で、うち10人がPD患者だ。そのほとんどは要支援1または2で、決まったリハビリセラピストが担当し、多くの場合、訪問の頻度は週1回。「患者さんの実際の生活の場で、トイレや寝室を使ってご家族の協力を得ながら訓練ができることが訪問リハビリの良さ」と言うのは、川瀬敦士リハビリテーション科科長(OT)だ。

訪問リハビリの場でも、患者の運動の頻度を高めるため自主トレの指導をする。患者のモチベーションを維持する工夫として、自主トレを行ったことを記録するお手製のチェックシートを配って訪問時に確認し、運動に対する考えを聞いたこともある。「大勢の中で運動するのが苦手な方などには、訪問リハビリから始めていただくこともあります。ご自宅で私たちとかかわる中で、運動やコミュニケーションに慣れてきたら通所に切り替えるとうまくいくこともあります」と川瀬科長が患者に社会参加を促すコツを明かす。この手法は介護保険の「移行支援加算」の算定にもつながり、クリニックにとってもメリットがある。

3. 集団で定期的に行う通所リハビリ

集団での通所リハビリは、藤田理沙PTを中心にPT2名、介護福祉士7名が担当し、クリニックと床続きの「通所リハビリテーションかわせみ」で、20名の定員で行われている。ここは脳卒中後の麻痺やPDをはじめとした神経難病のリハビリを目的に2003年に開設された施設で、部屋の一角に畳のスペースを備えている。また、手づくりの食事も提供。利用者の大半は要支援1〜要介護1のPD患者。利用頻度は週に1〜2回が主だが、中には3回以上通っている人もいる。

「全身運動や、口腔運動、脳活性化機能訓練などを全体で行ったり、5〜7名の小グループに分かれて筋力トレーニングなどを行ったりしています。特徴としては、当クリニックオリジナルのパーキンソン体操を取り入れていること、PDに有効とされる腹臥位療法を畳のスペースで行っていることなどがあります」と藤田PT。「定期的な握力測定、歩行速度測定などで筋力や体力の向上が確認できているほか、"自宅でより活動的に過ごせるようになった""転倒しにくくなった、といった効果が出ています。腰痛など体の痛みが軽減したという人もいます」と成果を語る。

藤田PTとともに通所リハビリに取り組む高橋芳雄介護部科長(介護福祉士)は介護職の視点から、「脳活性化機能訓練を取り入れているのは、単に体の訓練をするのではなく、脳を通じて全身のリハビリを行っていただきたいからです。そのためにも一人ひとりが輝けるように、さまざまなプログラムを用意しています」と言う。そして、「私たちスタッフが目指しているのは必ずしも改善や向上ではありません。まずは正しい意味での障がい受容を促し、現在の状況を諦めるのではなく、ポジティブに捉えて、いまだからこそできることを実践していただけるようにサポートしています」と、患者の意識を重視する姿勢を語る。

患者の思いに寄り添うべく介護職は、送迎を行ったり、食事を一緒に食べたりと、努めてコミュニケーションの時間を増やしているという。高橋科長が長年かかわっているPD患者の中には、当初は非常に弱った状態で通所リハビリに通い始めたが、体力、気力を取り戻す中で折り紙細工に熱中し、展覧会に出品するほどまで腕を上げた人もいる。「ご本人の努力を思うと胸が熱くなります」としみじみ語る高橋科長だ。

通所リハビリの参加率はここ10年の平均で83.4%、多い年には91.0%を記録している。「入浴設備のない難病対応の通所リハビリにしてはかなり高い数字です。こうしたデータから見ても、多くの方々に『通いたい』と思っていただき、体調管理もうまくいっているのではないかと考えています」と、高橋科長は分析する。

4. クリニックでの集団リハビリ

これは要介護認定を受けていない人を対象に、同クリニックの診療日である毎月第1日曜日に実施しているもので、内容はオリジナルのパーキンソン体操(40分間)とお茶を飲みながらの情報交換(約20分)である。9:30スタートと10:30スタートの2部制で、参加者は1部につき5名前後だ。川瀬理事長が院長だった時代から実施しており、すでに10年以上継続している。

「パーキンソン体操は音楽に合わせて行うのですが、筋肉を使いつつ、脱力する要素を多く取り入れているのが特徴です。バンザイした腕をだらっと下ろすなどして固くなった体をほぐします。また、1分間に110回のリズムを刻むような速いテンポでの歩行運動や、床から立ち上がるような動作も取り入れています」と、川瀬科長が説明する。

これら4つのリハビリの利用者に対し、言語機能や摂食・嚥下機能の専門家として個別にかかわっているのがSTだ。「PD患者さんには、発音がはっきりしなくなる構音障がいや、飲み込みがうまくいかなくなる症状が見られることが多く、その評価を行い、必要に応じてリハビリをサポートするのが私の主な役割です」と、リハビリテーション科の斎藤望主任補佐(ST)が言う。

評価にあたって同クリニック唯一のSTである斎藤主任補佐は、本人だけでなく家族の問診も熱心に行っている。患者の構音障がいが軽度でも、介護者の聴覚が衰えていてコミュニケーションがとりにくくなっていることもあり、そういう場合は双方への介入も必要になる。また、リハビリでは、単に発声の訓練を行うだけでなく、全身を動かして体をほぐしてから声を出す、患者の声を本人のスマートフォンに録音して聞いてもらい、自分の状態を客観的に把握したうえでリハビリをしてもらうなど、効果を高める工夫をしている。食事のメニューや調理法に関するアドバイスも細かく行っている。

川瀬敦士リハビリテーション科科長/OTと
小林千恵リハビリテーション科主任/PT

写真向かって左から、藤田理沙/PT、高橋芳雄介護部科長/
介護福祉士、斎藤望リハビリテーション科主任補佐/ST

木を多用した室内に平行棒などを配した外来リハビリ室

集団でのリハビリの場である「通所リハビリテーションかわせみ」

患者さんが作った見事な折り紙細工

通所リハビリではクリニック内の厨房でつくった食事を、調理担当者のプレゼンつきで提供している

4. オリジナルのダンス体操 必要な動きを盛り込んだ楽しい体操
動画を公開し意識づけと自主トレを支援

PDリハビリの一環として、クリニックオリジナルの「KNCパーキンソン病ダンス体操」も開発している。「PT1名、OT2名を中心に、院長やSTの意見も聞きながら、PD患者さんに必要な動きをどのように盛り込むか話し合いました。ダンス経験のある院内のケアマネジャーのアドバイスも生かして皆でつくりあげました。2020年秋には動画も完成し、ホームページで公開しています」と藤田PTが紹介する。

オリジナルのダンス体操をつくった目的は、PD患者が自宅にいながらにして効果的な運動を継続できるよう支援すること、また、運動を継続することが大事だということを常に意識してもらうことなどだ。「毎日やってるよ」と、笑顔で報告してくれる患者もいるそうで、スタッフ一同、手応えを感じている。現在は、ステップ運動や応用的な動きを取り入れた第2弾を考案中で、できあがりしだい公表する計画だ。

5. PD専門フィットネス 世界に広がるロックステディボクシングで
楽しみながら元気をアップ

2021年1月からは、自費のリハビリテーションプログラムもスタートさせた。ボクシングの動きを取り入れたPD患者のためのフィットネスプログラム、ロックステディボクシングを会員制で行う「ロックステディボクシング三条新潟」を開設したのだ。

このプログラムを海外の論文で見つけた川瀬院長が、「2006年にアメリカ・インディアナ州で開発されたもので、頭や体への打撃を行わないノーコンタクトを特徴とする、誰もが楽しめるフィットネスです。アメリカ全土にはすでに約800カ所の施設があり、世界各地に広がっています。私たちは、2010年代半ばに日本ではじめてこのプログラムを取り入れた神戸市の施設を2019年12月に見学し、導入を決めました。新型コロナウイルス感染症の流行もあり予定よりも少し遅れましたが、2021年に入って無事に開始することができ、参加者も徐々に増えてきています」と話す。

ロックステディボクシングを指導するためには規定の講座を受講し、テストに合格してコーチになる必要がある。川瀬神経内科クリニックからは、リハビリ科の川瀬科長と小林主任が受講し資格を取った。いまはこの2名を中心にリハビリ職、介護職が複数名、アシスタントとして参加して、毎週火曜日の夕方、市内の体育館の多目的室を借りて実施している。参加者はクリニックの患者や全国パーキンソン病友の会会員などから募った。入会金や月会費などがかかるが、すでに近隣のクリニックの患者も含めて5名がメンバーになっている。

「ボクシングをやっているというだけでかっこいいし、素早く動く、腕を伸ばすといった動作がPDのリハビリにぴったりです」と川瀬科長。小林主任も、「グローブをつけると皆さんのテンションが高まるのを感じます。同じ病気の仲間として励まし合いながら汗を流せるのが大きな魅力です」と話す。活動時間は1回90分。この時間内にはメインのボクシングのほか、ストレッチ、ジョギング、トランポリン、棒よけなど飽きのこないプログラムが盛り込まれている。

リハビリ施設での指導と違い、会場では職種や立場に関係なくニックネームで呼び合い、雑談を楽しみ、疲れたら休む、自分に合った強度で行うなどといった判断も基本的には各自に任されている。病状が重く、自由に動けない患者を、PTやOTの技術を使って助ける場合ももちろんあるが、ここではそれは指導ではなく、あくまで仲間としての行動だ。対等性、自主性を尊重するこうした運営方針も、患者の自尊心をくすぐるようだ。

毎週火曜日に市内の体育館で行われるロックステディボクシングの様子。まずはウォーミングアップからスタート

トランポリン。大きくジャンプできる人もいれば、体を少し揺らす程度で十分の人もいる

長い棒をよけたりまたいだりする棒よけも良い運動になる。写真で棒を操作しているのもPD患者

全身の力をこぶしに込めるミット打ちはストレス解消にもぴったり

6. 今後の課題・展望 認知症とPDに専門的に取り組み
地域の脳神経内科診療とリハビリをリード

川瀬院長は、「増え続ける認知症とPDに専門的に取り組むことが、今後も当クリニックの大きな役割になっていくと思います」とし、「診断や薬物療法の先にあるリハビリに一層力を入れて、地域の患者さんを支えていきたい」と力強く語る。また、行政ほか関連機関との連携もさらに深めて、地域全体の取り組みを強化していく意向だ。

開業医として脳神経筋疾患の治療・リハビリに先進的に取り組み、地域に根ざしてもうすぐ30年。初代が培った信頼関係のもと、2代目が最新の知見を活用し、次々に新しいチャレンジを重ねている川瀬神経内科クリニック。今後も身近な専門機関として、地域の脳神経内科をリードし続けていくことだろう。

KKC-2021-01051-1

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