s-CKDプログラムを足がかりに地域連携パスの推進を図る

森下義幸

自治医科大学附属さいたま医療センター 腎臓内科 教授・科長

かかりつけ医として，s-QCKDプログラムをどのように利用するのが望ましいでしょうか。

森下義幸

自治医科大学附属 さいたま医療センター 腎臓内科 教授・科長

中山桂司

医療法人 中山クリニック 院長

藤本まどか

レイクタウン内科 大宮駅前院 院長

s-CKDプログラムで使用している患者説明用紙， 紹介状・診療情報提供書，連携施設グッズをご紹介します。

透析導入回避を目指し，腎疾患診療のあり方を問い直す「若林ism」

東北医科薬科大学 若林病院

かかりつけ医から腎臓専門医限定の シンプルな 紹介フローで臨む

安田日出夫

浜松医科大学医学部附属病院 腎臓内科 病院准教授

釣谷大輔

浜松医科大学医学部附属病院 内分泌・代謝内科 診療助教

浜松市国民健康保険糖尿病性腎症重症化予防プログラムでは紹介先が腎臓専門医となり，ご負担が増えてしまいますが，大丈夫でしょうか。

安田日出夫

浜松医科大学 医学部附属病院 腎臓内科 病院准教授

釣谷大輔

浜松医科大学 医学部附属病院 内分泌・代謝内科 診療助教

菊池範行

医療法人社団糖和会 きくち内科クリニック 院長

磯部智明

医療法人社団恒徳会 磯部内科クリニック 院長

竹村和枝

浜松市 健康福祉部 国保年金課 保健グループ

2021年4月からスタートした「浜松市国民健康保険糖尿病性腎症重症化予防プログラム」の特徴や，プログラムにおける連携で使用する「依頼書兼結果報告書」を紹介します。

患者さんのニーズに応えられる腎代替療法の普及を目指して

日本赤十字社 旭川赤十字病院

長い歴史が物語る信頼と実績

内田治仁

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 CKD・CVD地域連携包括医療学 教授

かかりつけ医の先生や他診療科とは，どのように連携されていますか。

内田治仁

岡山大学大学院 医歯薬学総合研究科 CKD・CVD地域連携包括医療学 教授

竹内英実

岡山大学大学院 医歯薬学総合研究科 腎・免疫・内分泌代謝内科学 助教

笠原由美子

岡山大学病院 血液浄化療法部 看護師長 腎臓病療養指導士

有木沙織

岡山大学病院 薬剤部 腎臓病療養指導士

長谷川祐子

岡山大学病院 臨床栄養部 副部長

宮地功大

美作市 保健福祉部 健康づくり推進課

CKD患者さんの意識づけを促すとともに，医療連携を推進することを目的として，岡山県が発行している「CKD管理ノート 2019」（岡山大学病院・岡山県医師会監修）をご紹介します。

チーム医療，心臓・腎臓リハビリテーションを推進し，長寿化・高齢化が進む地域を支える

JA長野厚生連 北アルプス医療センター あづみ病院

豊富な医療資源を活かし，糖尿病性腎症重症化予防を目指す

橋本久仁彦

医療法人警和会 第二大阪警察病院 副院長/ 糖尿病・内分泌内科 部長

高齢の糖尿病患者さんを診る際の対応についてアドバイスをお願いします。

橋本久仁彦

医療法人警和会 第二大阪警察病院 副院長/ 糖尿病・内分泌内科 部長

武呂誠司

日本赤十字社 大阪赤十字病院 糖尿病・内分泌内科 主任部長

安田哲行

医療法人警和会 大阪警察病院 糖尿病・内分泌内科 部長

金子哲也

医療法人警和会 第二大阪警察病院 腎臓内科 部長

八幡兼成

日本赤十字社 大阪赤十字病院 腎臓内科 主任部長

喜多岡雅典

医療法人 喜多岡医院 院長

天王寺区地域連携糖尿病性腎臓病ネットワーク「天地腎」の 紹介基準と連携シートをご紹介します。

医療過疎の地域で地域住民の健康を守りぬきたい

医療法人祐和会 津田クリニック

医療資源を活かした 糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定

高井昌彦

医療法人社団 高井内科クリニック 院長

糖尿病患者さんの治療において，腎機能低下の 進行を抑えるための秘訣を教えてください。

高井昌彦

医療法人社団 高井内科クリニック 院長

山口泰

山口内科 院長

押山いつみ

鎌倉市健康福祉部保険年金課国民健康保険担当 担当係長

鎌倉市における糖尿病性腎症重症化予防事業の実施フローおよび 連携パス，糖尿病の受診勧奨送付状をご紹介いたします。

「Total Kidney Care」の概念を掲げ，最善の医療を目指す

近江八幡市立総合医療センター

関係者の熱い思いが透析導入を減らす

全国が注目する熊本市におけるCKD対策事業の取り組み

桒原孝成

熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科学 講師

糖尿病専門医として，熊本市のCKD対策をどのように評価していますか。

桒原孝成

熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科学 講師

戸高幹夫

医療法人ウェルネスサポートシステムとだか内科クリニック 院長

宮本弥生

熊本大学病院 腎臓病療養指導士

山本三枝

熊本市健康福祉局保健衛生部健康づくり推進課

熊本市におけるCKD対策の流れと実際に使用している再紹介チェックシートをご紹介します。

量の充足からさらなる質向上の腎疾患治療を目指して

社会福祉法人 聖隷福祉事業団 聖隷佐倉市民病院

新病院を核として目指す糖尿病重症化予防

阿南エリアにおける糖尿病地域連携の取り組み

玉置俊晃

JA徳島厚生連 阿南医療センター 院長

粟飯原賢一

徳島大学大学院医歯薬学研究部
糖尿病・代謝疾患治療医学分野（寄附講座）特任教授

村上昌

むらかみ内科循環器クリニック 院長

かかりつけ医が糖尿病性腎症患者さんの診療を行ううえで，
どのようなことに気をつけるべきでしょうか。糖尿病透析予防外来に紹介すべきタイミングを含めて教えてください。

玉置俊晃

JA徳島厚生連 阿南医療センター 院長

粟飯原賢一

徳島大学大学院医歯薬学研究部
糖尿病・代謝疾患治療医学分野（寄附講座）特任教授

村上昌

むらかみ内科循環器クリニック 院長

中野美恵子

JA徳島厚生連 阿南医療センター 糖尿病看護認定看護師
日本糖尿病療養指導士

仁木裕子

JA徳島厚生連 阿南医療センター 管理栄養士
日本糖尿病療養指導士

井上海容

JA徳島厚生連 阿南医療センター 薬剤部
日本糖尿病療養指導士

阿南医療センターの糖尿病透析予防指導で使用している 冊子「〇〇様 腎臓を大切に！」についてご紹介します。

チーム医療の重視とハード・ソフト両面の充実で，市民の健康を守る

岡崎市民病院

3つの療法を丁寧に 説明し，患者主体の 療法選択を実現

鶴屋和彦

奈良県立医科大学腎臓内科学 教授

鮫島謙一

奈良県立医科大学腎臓内科学 講師

透析中断や中止の基準については どのようにお考えですか。

鶴屋和彦

奈良県立医科大学腎臓内科学 教授

鮫島謙一

奈良県立医科大学腎臓内科学 講師

藤本ひとみ

奈良県立医科大学附属病院看護部 看護師

奈良県立医科大学附属病院で行っている療法説明の方法・流れと， 年12 回開催している腎臓病教室についてご紹介します。

腎臓病患者さんのより良い予後の実現を目指し，積極的な介入を実践

医療法人仁友会 北彩都病院

データヘルスを利用し効率的に 透析予防に向けたハイリスクアプローチを実践

甲田豊

燕市医師会 会長/ 医療法人社団 甲田内科クリニック 院長

糖尿病に伴う虚血性心疾患の特徴と，その予防のために気をつけていることを 教えてください。

甲田豊

燕市医師会 会長/ 医療法人社団 甲田内科クリニック 院長

宮島静一

医療法人社団 宮島循環器内科 院長

原田隆

新潟県立吉田病院内科 部長

北澤勝

新潟県立燕労災病院内分泌・代謝内科

丸山美子

燕市健康福祉部健康づくり課 課長

燕市の「CKD進行予防事業」「糖尿病性腎症重症化予防事業」で使用している 保健指導結果報告書・診療依頼書兼結果通知書などをご紹介します。

“地域に密着した大学病院”で目指す，早期介入による重症化予防

順天堂大学医学部附属練馬病院

過疎型医療圏で， 将来を見据えた 糖尿病診療を目指す

小泉順二

珠洲市総合病院 内科 医長

中橋毅

金沢医科大学能登北部地域医療研究所 所長/ 教授

行政や地域の医療機関と連携した 糖尿病重症化予防事業において，実感している 手ごたえや残された課題などはありますか？

小泉順二

珠洲市総合病院 内科 医長

中橋毅

金沢医科大学能登北部地域医療研究所 所長/ 教授

林要

公立穴水総合病院 薬剤師

飛岡香

市立輪島病院 地域医療連携室

三澤知子

珠洲市総合病院 管理栄養士

和田いずみ

能登町健康福祉課 保健師

能登町の保健指導で使用している「CKD構造図」と市立輪島病院の透析予防指導で 使用している「腎臓をいたわるポイント」についてご紹介します。

糖尿病センターの設立や糖尿病療養指導士らの活躍により専門性を高めたチーム医療を実現

JAかみつが厚生連　上都賀総合病院