森副院長は血液浄化療法部部長を兼任しており、透析医療体制の構築を一から取り組んできた。「外来の横で始めた血液透析は透析ベッド1床からのスタートで、"世界最小の透析室"と呼んでいました」と開設当初の状況を懐かしく振り返る。その後、腎臓内科を標榜する医療機関が近隣になかったことから末期腎不全患者が紹介されてくるようになり、大学病院で診療科が揃っているという安心感から、さまざまな併存疾患を抱える患者の紹介が増えてきた。同病院で血液透析を希望する患者も出てきたため、1床では足りなくなり2019年、6床に増床した。さらに、近隣で透析医療を担っていたJCHO仙台病院が2021年に北部に移転したことも重なり、同病院で血液透析を受ける患者はさらに増加した。

「当科では開設当初から血液透析よりも腹膜透析に注力しており、この地域の血液透析の受け皿になることは想定していませんでした。血液透析を希望する紹介患者さんについては当科で導入後、基本的には地域の透析クリニックに引き継いでいますが、現状、1日に20名を超える血液透析患者さんに対応しており、ベッドを２～３クール回転させないと成り立たない状況です」と森副院長は打ち明ける。

また、同科で管理している腹膜透析の中には血液透析とのハイブリッド治療を行うケースも少なくなく、その数も増加することが見込まれている。地域における血液透析医療の拠点になりつつあることを踏まえたうえで、さらなる増床を計画し、2025年10月に透析室を拡大して20床になった。「ベッド数をもう少し増やせるスペースがあるのと透析用水作製装置（RO装置）が50人まで対応できるため、ニーズに応じてさらに増床していくつもりです」と森副院長は展望を語る。

一方、同科では外来だけでなく入院患者に対する血液透析に対応している。ICUや病棟で血液透析が行えるよう透析装置や配水設備を整備し、10床ほどの透析ベッドを確保している。入院透析の場合は緊急性が高いため、いつでも必要なときに対応できるよう透析ベッドの運用にも工夫を凝らしている。
「車で15分ほど離れた当院の分院である東北医科薬科大学若林病院でも血液透析を実施しています。当科のスタッフは本院と分院の両方で診療していますので、全身状態が安定した入院患者さんは分院に転院してもらい、社会復帰に向けての療養やリハビリを続けながら、当科の管理のもと血液透析を行っています」（森副院長）。

前述のとおり、同科では開設当初から腹膜透析に力を入れているが、この取り組みは東日本大震災から得た教訓がきっかけとなって始まった。「地域の透析施設が被災したため、血液透析の患者さんが十分な治療を受けられず、北海道に透析疎開する事態に至りました。その際、自分が服用している薬名を答えられなかったり、腎臓の状態を把握していなかった患者さんが大勢いたことが課題となりました。透析施設まかせにせず、患者さん自身、家族、さらには地域コミュニティが透析医療の一翼を担っていれば状況は違っていたと思います」と森副院長は指摘する。さらに、森副院長は透析医療の復旧・復興にあたり"患者自身が担える透析医療の推進"を掲げ、腹膜透析の普及に注力してきた。2019年には「杜の都PD教育プログラム」を立ち上げ、腹膜透析を開始あるいは拡張したいと考えている施設の医師、看護師、管理栄養士を対象に個別プログラムを組んで研修を行ってきた。

森副院長は同病院においても積極的に腹膜透析を推進し、2025年6月末現在、同科で管理している腹膜透析患者は約140名に上る。「2025年4月から6月にかけての新規導入患者は約20名でした。当科の努力もありますが、この地域では腹膜透析へのニーズが少しずつ高まっているのを感じます。ここ1～2年、高齢者が増加しており、70歳以上の患者が全体の6割以上を占めています」と森副院長は話す。

同科の腹膜透析治療の大きな特徴は、高濃度ブドウ糖透析液（4.25％：一般的には1.5％または2.5％が使用されることが多い）を積極的に活用していることだ。この透析液は以前から存在しているが、腹膜を劣化させて腹膜透析が継続しにくくなると一般的に認識されていたことから普及することはなかった。ところが、同科で行った研究をもとに高濃度ブドウ糖透析液を上手に使用すると血圧管理に生かせることがわかった。
「私自身が腎臓の生理学を得意としており、近年、当科の研究グループが心腎連関のメカニズムに静脈圧の上昇が関与していることを突き止めました。そして、腹膜透析においても酷似しているメカニズムがあることが判明したのです。このメカニズムに則って高濃度ブドウ糖透析液の使い方を再検討すると、時間を調整することによって水分だけでなく塩分も除去し、それにより血圧を下げられる効果が得られました」（森副院長）。

同科では、この方法を用いて終末期の透析患者の血圧を管理している。「血液透析困難症を発症した終末期の患者さんを腹膜透析に移行し、高濃度ブドウ糖透析液を使用することにより想定していたよりも容易に血圧管理が行えるようになり、血液透析に近い状態をつくることが可能になりました」（森副院長）。腹膜劣化の問題についてはより生体適合性の高い中性液に代わったことでほぼ解消されており、同科が調査したデータでも腹膜劣化が非常に少なくなったことが報告されている。「高濃度ブドウ糖透析液の活用を積極的に提唱してきたので、ここ数年、その使用が広がっています」と森副院長は手応えを語る。

同科では透析医療を実践するにあたり「多職種連携」を重視している。その一例として、腎代替療法選択外来において看護師や臨床工学技士と連携し"ライフソムリエ"と呼ぶ独自のスタッフを配置している。「このネーミングには、治療法ではなく人生を選択してほしいという私たちの願いを込めています。患者さんや家族と情報を共有し、よき相談相手となるのがライフソムリエの役割で、これからどのような生き方をしたいのかということをスタートに腎代替療法の方法を検討・決定し、新しい生活スタイルやサポート体制を構築していきます」と説明する森副院長もライフソムリエの一人だ。

限られた診療時間の中でSDM（Shared Decision Making：共同意思決定）を行うのは時間がかかるため、動画なども積極的に活用して患者や家族の理解を深める。「基本的な説明について私が作成した動画を患者さんに視聴してもらったうえで、看護師が面談し、暮らしのこと、人生のこと、希望する腎代替療法のことなどを聞き取り、カルテに記録してくれます」（森副院長）。ときには、腎臓病SDM推進協会作成の冊子を患者と家族にそれぞれ渡して書き込んでもらうこともあり、口に出しづらい思いも拾い上げる。このような過程を経て、患者や家族は医師との面談に臨むわけだが、「スタッフが患者さん・ご家族と一緒に集めてきたパズルのピースを最後に組み合わせるのが医師の仕事です。すなわち、その人に適切な腎代替療法と、その上に成り立つ暮らしのプランを提案します」と森副院長は話す。

その際には経済的な状況についても配慮し、社会制度も活用しながら患者の生活を再構築する。まるでMSWの仕事のようだが、「大学病院に勤務しながら訪問診療にも出かけているので、地域（自宅や介護施設）で透析患者さんがどのように暮らしているのかをよく知っているため、生活をコーディネートする仕事はそれほど難しいことではありません」と森副院長は言う。ちなみに同科では病院の許可を得て在宅医療を行っているクリニックと連携し、森副院長を含む3名の医師が週3回、交代で訪問診療に取り組んでいる。「患者さんが自宅で元気に暮らせるようになって初めて医療は成り立つのです。病院の中で状態がよくても、それはあまり意味がない。自宅に帰ったら患者さんの状況が変わるということを、若い医師たちに訪問診療の経験を通して理解してほしいと思っています」と森副院長は力を込める。

腹膜透析導入における後期高齢者の割合が高まっていることから、同科では地域の医療・介護施設との連携を強化している。なかでも重要なパートナーが看護小規模多機能型居宅介護（看多機）とサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）だ。前者は看護（訪問看護）と介護（小規模多機能型居宅介護）を一体的に提供するサービスで訪問看護、デイサービス、ショートステイ、訪問介護が行われている。訪問看護が含まれているため、医療依存度の高い高齢者を受け入れてくれるのが特徴だ。後者は、バリアフリー環境が整備されている高齢者専用の住宅で、安否確認や生活相談サービスがある。また、必要に応じて医療サービス（訪問診療、訪問看護）や介護サービス（デイサービス、ショートステイ、訪問介護など）が受けられる。

「看多機は仙台市が注力している施設の一つで、現在市内に約30カ所あり、将来的には60カ所まで増える予定です。看護師が中心となって活動しているため、自宅をベースに地域の中で入院病棟のような環境を整えられる素晴らしい仕組みです。当科の腹膜透析の高齢患者さんの多くは看多機を利用しています」と森副院長は話す。例えば、腹膜透析を導入後、患者・家族の手技の習得が十分ではなかった場合、同科と連携しながら訪問看護師がサポートに入ってくれる。また、血液透析患者ががんの終末期を迎え、最後に自宅で過ごすことを希望して腹膜透析に切り替えた際には、病院から看多機に移り、自宅での受け入れ態勢が整うまで看多機のショートステイで過ごした事例もある。サ高住にも腹膜透析の高齢患者が数多く入居しており、看多機と同様に地域の訪問看護師が腹膜透析のサポートをしている。森副院長たちも定期的に訪問診療に出かけ、あたかも同科の"第２病棟"のように活用しているサ高住もあるそうだ。

血液透析から腹膜透析に切り替えた後期高齢者やがんを併存する患者たちのサポートを通し、森副院長は腹膜透析を終末期におけるパリアティブPD（緩和的な腹膜透析）として活用する意義も見出している。「第１のメリットとして患者さんの体への負担が少ないことが挙げられます。ほとんどの患者さんは家族が気づかないうちに眠るように息を引き取られます。つまり、最後に苦しまれていない証拠です。また、ご遺体もむくんだり脱水になったりせず、死に顔もきれいです。そして、第２のメリットとして家族は透析を中断する決断をしなくてもよいため、心の苦痛を避けられます。臨終に立ち合ったご家族が穏やかな気持ちで最期を看取ることができるため、私たちは"エンジェルケア"をもじって"エンジェルPD"と呼び、終末期における腹膜透析の活用は残されたご家族のための透析医療であるとも考えています」と森副院長は語り、高齢多死社会に突入した今、この"エンジェルPD"の普及を願っている。

一方、森副院長は東日本大震災の教訓を踏まえ、災害対策にも注力している。患者や家族には中サイズのスーツケースに腹膜透析治療に必要な器具や材料、薬剤などをすべて収納するように指示し、災害時にはそのスーツケースを持って避難すればよい状態にしている。「ただ、高齢患者さんは避難勧告が出ても逃げられないのです。そのときに頼りになるのが看多機のスタッフです。川の氾濫で避難勧告が発令された際、90代の夫婦は避難しないつもりだったけれど、看多機のスタッフが『逃げましょう』と迎えに来てくれた。腹膜透析のサポートを通して地域コミュニティでの防災力が高まっていると嬉しくなりました」（森副院長）。

同科が次に目指しているのは「在宅医療部門」の立ち上げだ。後期高齢者の透析患者が急増する中、在宅医との連携強化は欠かせないが、地域の在宅医に頼るだけでは十分なサポートができないことを痛感している。特に腹膜透析を導入した直後は同科が一定期間関わらざるを得ない場面も出てくるという。「透析医療が専門ではない在宅医にいきなり腹膜透析の管理を依頼するのは難しいです。診療情報提供書を通して詳細に情報提供を行ったとしても、患者さんは自宅に帰ると状態が変わり、ときに別人のようになってしまうこともあるので、提供した情報や依頼した対応との間に乖離が生じます。その結果、在宅医の対応がうまくいかず、再入院になるケースもあります」と森副院長は打ち明ける。

そのため、訪問診療で腹膜透析患者の導入後のフォローをある一定期間担い、状態が安定してから在宅医に引き継いでいるという。森副院長たちが"第２病棟"と表現するサ高住で暮らす腹膜透析患者の中にはこのようなケースが多い。「腹膜透析を導入しても自宅や地域に帰ることができなければ、その人らしい生活はできない。せっかく透析で命をつないだのに"死にたい"と言われるのは医師としてやるせない。大学病院といえども打てる手は打っていきたい」と森副院長は課題の打破を目指す。

また、患者や家族から状態が悪くなったときは｢大きな病院で診てほしい｣、あるいは｢入院させてほしい｣という声もある。それは在宅医にとっても同じだと森副院長は指摘する。この在宅医療の後方支援の役割を分院である東北医科薬科大学若林病院が担うべく院内の態勢を整備し、在宅療養支援病院の申請を準備中だ。

高齢多死社会を迎えた今、よりよい看取りを含め、高齢の透析患者にどのように対応していくのかが迫られている。その一つの回答を東北医科薬科大学腎臓・高血圧内科の取り組みが示している。そして、これからも高齢患者に"長生きできてよかった"と喜んでもらえる透析医療の提供を目指し、ときに大学病院の枠組みを超えた発想で挑み続けていくことだろう。