同センターは、診療機能をさらに充実させるべく、2013年に現在地に新築移転した。「すべては患者さんのために」という理念を掲げ、がん治療部門の内科系・外科系診療科、放射線治療科、診断部門の放射線診断・IVR科、病理診断科のほか、がん診療を多角的にサポートする部門として循環器内科、糖尿病・内分泌内科、感染症内科、形成外科、精神腫瘍科、リハビリテーション科、歯科口腔外科、ICU科、麻酔科、皮膚科（非常勤）といった診療科を揃える。

また、がんの診断時から終末期に至るまで、患者や家族のさまざまな不安や悩みに対応する部門は、専門スタッフを配置してセンター化している。「がん相談支援センター、アピアランスサポートセンター、緩和ケアセンター、漢方サポートセンターがあり、このうち他施設、特に公立の医療機関にそれほど設置されていないのが漢方サポートセンターです。このセンターでは東洋医学を専門とする医師や鍼灸師が支持療法を中心に診療を提供しています」（酒井部長）。

2015年には重粒子線治療施設「ｉ-ROCK」を開設。国内の重粒子線治療施設としては5カ所目で、がん専門病院の同一敷地内に重粒子線治療施設を開設しているのは、全国でも同センターだけだ。同一施設内の各がん種の専門医と放射線治療医によりキャンサーボードが開催され、重粒子線治療以外に手術や薬物療法など、原疾患に対する複数の選択枝について検討され、治療方針を決定している。

治療に関しては、科学的根拠に基づく標準治療を提供することを基本としているが、同時に新規治療法の開発にも積極的に取り組み、企業治験への参加だけでなく、医師主導型臨床試験にも力を入れている。酒井部長は臨床試験の状況について「2021年度に新しく開始した臨床試験は第Ⅰ相試験が12件、第Ⅰ～Ⅱ相試験が1件、第Ⅱ相試験が14件、第Ⅲ相試験が25件となっています。2022年8月現在、院内では200件以上の臨床試験が動いています」と説明する。

標準治療が終了し、治療の選択肢が限られる場合や、標準治療が確立していない希少がんの場合は、がん遺伝子パネル検査を活用し、新たな治療の可能性を探索する。「2019年にがんゲノム医療拠点病院の指定を受け、同年8月からがん遺伝子パネル検査が独自に実施できるようになりました。2022年3月までに実施したがん遺伝子パネル検査の検討症例数は累計で920例となり、他施設と比較してもかなり多いと思います。このうち13％の患者さんが何らかの治療につながっています」（酒井部長）。

また、同センターは臨床研究所を併設し、がんの基礎研究だけでなく、臨床部門との緊密な連携のもと、臨床に直結した研究にも積極的に取り組んでいるのも大きな特徴の一つだ。

がん薬物療法に関しては、各診療科に各領域の専門医、指導医が複数在籍している。加えて日本臨床腫瘍学会のがん薬物療法専門医も10人在籍しており、このうち8人が指導医の資格を有する。酒井部長によると、センター全体としてがん薬物療法に造詣の深い専門医が多く、最新の薬物療法を提供できる診療体制が整備されているという。

病院棟2階の一角にある外来化学療法室は現在、60床（リクライニングチェア44床、ベッド16床）で運営しており、その総床面積は約800㎡という広さを誇る。「当センターの外来化学療法件数は年々増加しており、2021年度の患者数は延べ２万6,536人に上ります。診療科別では肝胆膵内科が最も多く、次いで乳腺外科、消化器内科、呼吸器内科、大腸外科、腫瘍内科と続きます。通常の薬物療法のほか、治験治療も数多く受け入れています」と外来化学療法室長も兼務する酒井部長は説明する。

外来化学療法室に配置されているスタッフは医師（腫瘍内科当番医）1人、看護師30人、薬剤師2.5人、メディカルアシスタント2人、看護補助4人で、各職種は安全に薬物療法が実施できるように個々の専門性を発揮するとともに緊密に連携しながら診療業務にあたっている。さらに安全性を高めるために、化学療法を始める前に患者にもオリエンテーションを行い、治療の流れを理解してもらっている。

また、近年は後期高齢者へのサポートにも力を入れている。薬物療法の対象となる高齢者が年々増えている半面、化学療法を実施すると体力的に脆弱になることが否めない。そこで「患者さんのADL（日常生活動作）の状態にも気を配り、訪問看護などのサポートを早めに入れていくことが薬物療法を完遂するうえでも重要になってきます」と酒井部長は指摘する。そのため、外来化学療法室では早期から医療連携室との連携を図っている。

外来化学療法室における看護師の役割は、第一に安全に確実に薬物療法を実施できるように投与管理を行うことだ。60床を10床ずつのブロックに分け、1ブロックに3～4人の看護師を配置する。「1日に130件前後の薬物療法に対応しなければならないため、時間管理をきちんと行うことが求められます」とがん化学療法看護認定看護師の末竹亜紀主任看護師は話す。

看護師の安全面に関する取り組みは、投与前日の情報収集から始まる。患者のアレルギーリスク、漏出歴の有無を確認し、その対策を準備するとともに、パフォーマンスステータス（PS：全身状態の指標）を踏まえた投与環境が提供できるように各患者が使用する病床（リクライニングチェアorベッド）を差配する。

投与当日の穿刺は、看護局のIV（静脈注射）ナース院内認定制度に合格し、穿刺に関する知識と技術を持った看護師が携わるほか、投与中はピクトグラムを活用し、患者のケアに関する注意事項が一目でわかるようにしている。「外来化学療法を受ける患者さんの40％を70歳以上の高齢者が占めるような状況ですので、投与管理にかかわることだけでなく転倒などの事故を防ぐためにも、誰がみてもわかるピクトグラムを使った注意喚起がより重要になってきています」（末竹主任）。

副作用マネジメントをはじめ、有害事象への対応も看護師の重要な仕事の一つだ。これに関しては診察前や投与前の問診票で拾い上げ、必要に応じて薬剤師と連携し、支持療法で使用する薬剤を検討する。また、予測される副作用については、あらかじめセルフケアを中心に対処法を指導している。「投与直後の急性症状に対する備えも怠らず、60床に増床されたとき、救急カートも1台増やしました」と末竹主任は説明する。

自宅で行う中心静脈ポート管理指導やインフューザーポンプの管理・抜針指導も看護師が担当する。高齢の患者や家族にもわかるように動画を作成したり、独居でも自分で抜針できるようにデモキッドを使って一緒に練習することを繰り返したり、自宅での処置が困らないように丁寧にサポートしている。

さらに、化学療法に伴うさまざまな患者・家族の心配事や困り事にも寄り添い、心理的・社会的サポートにも取り組む。「がん化学療法看護認定看護師が1人、リンパドレナージセラピストが1人、NST（栄養サポートチーム）に所属する看護師が1人在籍しています。管理栄養士も定期的に栄養面のサポートをしてくれるようになったので、こうした専門職を中心に相談を受けています」（末竹主任）。

また、相談が来るのを待つだけでなく、「生活のしやすさに関する質問票」などを活用し、患者や家族の心配事や困り事を積極的に拾い上げている。

一方で、院内にはがん看護外来やアピアランスサポートセンターなど、より専門的なサポートを提供する部門が充実しているので、外来化学療法室の看護師だけで抱え込まないようにしているという。「私たちには患者さんやご家族の心配事や困り事をしっかり拾い上げ、専門職につなぐハブ的機能と役割が求められていると考えています」と末竹主任は話す。

外来化学療法室に配置されている薬剤師は2人となっているが、この業務にかかわる薬剤師は7人おり、曜日ごとにローテーションで担当している。このメンバーには、がん専門薬剤師1人、がん薬物療法認定薬剤師2人が含まれている。外来化学療法室で活動する薬剤師の主な仕事は、患者への薬剤説明および副作用マネジメントだ。

「全員の患者さんにかかわることが理想ですが、マンパワーの関係から初回導入の患者さん、薬剤変更があった患者さんに限定しています。継続的に複数回、サポートし、副作用がある程度コントロールできるようになったら終了します。そのほか、医師や看護師から依頼のあった患者さんのサポートも行い、2人の薬剤師で1日20人前後の患者さんに対応しています」と片山真子薬剤師は説明する。

近年は地域の保険薬局との薬薬連携にも力を入れ始めており、すでに連携充実加算を算定している。「今年度に入ってからその対象となるレジメンを大幅に増やしたので、直近のデータでは月200件ほどの連携充実加算を算定しています」（片山薬剤師）。

この算定に伴い、保険薬局には「お薬手帳」を通じて情報提供を行っており、薬物療法のスケジュールをはじめ、当日の薬剤投与量、検査値、副作用の発現状況などの情報を共有している。保険薬局からは、これらの情報を踏まえたうえで、薬局店頭で指導した内容のほか、患者から聞き取った事柄についてもフィードバックがある。「例えば、有害事象への対処法についてしっかり指導したつもりでも患者さんの理解が十分ではなかったということもあり、保険薬局からの情報提供は私たちの指導の見直しなどにも役立っています」と片山薬剤師は薬薬連携の利点について話す。

外来化学療法室では経口薬のみの薬物療法には対応していないものの、各診療科の医師から経口薬の初回投与に関連して薬剤の説明依頼があった場合には外来化学療法室の薬剤師が引き受けている。しかし、現システムでは経口薬を服用する全患者に対応しきれないため、「地域の保険薬局との連携を強化し始めている今、その延長線上の取り組みとして経口薬のサポートについても保険薬局と連携していきたい」と片山薬剤師は抱負を語る。

一方、外来化学療法に使用する抗がん剤の調製業務も薬剤科の重要な仕事の一つで、この業務には薬剤師全員がかかわっている。「1日に130～140件、多いときで180～190件の薬剤を調製しなければならないので、午前中は約10人の薬剤師が、午後も約2～3人の薬剤師が従事しています」（片山薬剤師）。

この業務に多くの薬剤師を割かれているのが薬剤科の課題だ。片山薬剤師によると、調製業務を含め、様々な業務を効率化し、外来の相談業務を担当する薬剤師が増やせれば薬剤師外来なども開設できるので、薬剤師による診察前の問診が可能となり、副作用マネジメントもより充実させられるようになるという。

「薬剤師の増員は一朝一夕にはいかないので、医師や看護師との連携をより一層緊密に行い、全体のチーム力を高める形で患者さんに対応していきたいと思っています」（片山薬剤師）。

同センターでは管理栄養士が患者・家族向けの料理教室を開催するなど、以前から食事や栄養のサポートにも積極的に取り組んできた。2022年度からは外来化学療法室にがん病態専門管理栄養士を専任で配置し、本格的に栄養指導を行っている。

看護師の協力のもと、事前に初回投与の患者を中心に対象者をピックアップし、薬剤を投与する時間を利用して管理栄養士が各病床を回り、15～20分かけて栄養指導を行っている。同時に、看護師や薬剤師に初回投与以外の患者で栄養指導を必要とする人の拾い上げを依頼し、一人でも多くの患者の食事や栄養サポートのニーズを掘り起こしている。

「患者さんの訴えで多いのは食欲がなくて食べられない、すぐに満腹になって量が十分に取れない、味覚障害があるといったことです。最終的には血液データを見ながら栄養不足を補うサポートをしますが、最初は食事に対するQOLに着目し、困り事を改善することによって患者さんに安心してもらうことを目指します」とがん病態専門管理栄養士の資格を持つ藤井理恵薫管理栄養士は栄養指導の目的について語る。

また、管理栄養士として注目しているのが体重減少だ。「がん悪液質に行き着く前に、何とか体重減少を止めたいのです。そのため、"食べられているけれど、体重がじわじわと減っている"という患者さんを拾い上げることを特に心がけています。そうした人には食事の見直しを提案し、1日の食事の内容を聞き取ったうえで、何を足していけばよいのか検討し、患者さんや家族が生活の中で無理なく取り入れられる方法をアドバイスしています」（藤井管理栄養士）。

栄養科では、患者や家族に配布するオリジナルの資材を作成しているが、楽しく食べることの大切さも伝えていけるように紙面づくりも工夫している。

一方で、がんの食事療法に関してはさまざまな情報が氾濫しているため、患者や家族の中には科学的根拠のない情報に基づき、自己流の食事療法をしている人も少なくない。「こうした患者さんの食事内容に修正をかけていくのも私たち管理栄養士の大切な仕事の一つです」と藤井管理栄養士は話す。

栄養指導料として診療報酬で算定できるようになったのは、食事や栄養のサポートをするうえで大きな推進力となったが、同時に通常のサポートとして定着させるにはアウトカムを評価したり、チーム医療でかかわることの有用性を検証したりすることも必要だという。「栄養指導の対象となる患者さんを広げていくには、人的要求を含め、病院へのアピールも欠かせません。それには収益を上げ、この活動が経営に貢献していることを示すことが大切です」と酒井部長は指摘する。

外来化学療法室の喫緊の課題は、増え続ける患者への待ち時間対策だという。ここ数年、トイレの改修やWi-Fi環境の整備などを進めてきたが、アメニティの向上だけでは十分な待ち時間対策にはならないため、発想を転換し、待ち時間の有効活用についても検討していきたいと酒井部長は話す。

また、「新規治療薬が次々に登場してきていることから、副作用マネジメントを含め、総合的に対応できる力をスキルアップしていく必要があります」と酒井部長は指摘する。今後は職種別の勉強会に加え、チーム全体での勉強会も実施していくことも考えている。

さらに、酒井部長は「ここに来れば新しい治療が見つかるかもしれないという県民の期待に応えられるよう治験も今まで以上に強固な体制にしていくことが私たちに与えられた責務の一つです」とも語る。その治験治療の最前線となる外来化学療法室の役割がますます重要になってくるだろう。神奈川県のがん医療における中枢機関としてのミッションを確実に果たしていくために、外来化学療法室においてもチーム医療を核に次なる挑戦が始まっている。