透析スケジュールは、月・水・金曜が8:20～の午前透析、15:00〜22:00の午後透析、18:00〜24:00のミッドナイト透析、20:00〜翌朝のオーバーナイト透析（透析時間約8時間）の4種類。火・木・土曜が午前透析のみとなっている。

深夜透析に取り組む施設が全国の透析医療機関の中でもまだ1％未満という状況の中、2014年に腎ステーションを開設し、ミッドナイト透析、オーバーナイト透析に着手した理由を朝倉理事長は次のように説明する。

「全国に約35万人いる透析患者さんのうち約10万人は仕事をされています。その方々の多くは、透析を受けるために会社を早退したり休んだりしなければならず、精神的にも経済的にも負担を感じておられます。そうした負担を軽減し、思う存分働いていただけるようにしたいと思いました。深夜の長時間透析の効果により毒素が十分抜けて体調がとても良くなるのも利点です。また、透析中に十分眠っていただくことができるので、患者さんはとても元気になられます。フルタイムで仕事ができるので生産性が高まり社会的な意義も大きいのです」

オーバーナイト透析の利用者は現在約40名で定員いっぱいだ。空き待ちをしている患者がいるほどの人気で、利用者には非常に喜ばれているという。

もう一つ、患者や家族にとても好評なのが無料送迎サービスだ。「午前中の患者さんの約9割は送迎車を利用されています。当クリニックは1998年に開設した時に比べ、高齢の患者さんが増え、いわゆるフレイルの状態にある方々も多いため送迎サービスは必須です」

透析部門の人員配置は、本館透析と腎ステーションを合わせて看護師約50名、臨床工学技士（CE）約20名で、シフト制で勤務している。深夜は医師1名、看護師3名、CE3名の7名体制である。

CEは機器の管理に加え、通常の穿刺が難しい患者に対するエコー下穿刺も担当し、穿刺ミスがほとんどない状態を構築している。また、血管狭窄の早期発見にも貢献しており、PTA（経皮的血管形成術）などを担当する院内組織「血管グループ」につなぐことで血管閉塞の予防に努めている。

加賀総看護部長は、日本で近年、大きくクローズアップされている、健康寿命の延伸の課題に触れ、「男性で約9年、女性で約12年ある健康寿命と平均寿命の差を縮めることが求められるのは透析患者さんも同じです。日本の高い透析技術によって命を長らえることができても、やりたいこともできずに過ごすのでは長生きした甲斐がありません。そこで私たちは、患者さんたちの健康寿命を伸ばし生きがいを持っていただくために、特に健脚に着目して、動けるうちからいろいろな働きかけを行っています」と話す。

具体的な取り組みとしてシステマティックに展開しているのが、「運動カルテット（四重奏）である。これは、小山すぎの木クリニック全体の取り組みをデクテット（十重奏）で表し（図1）、そのうちのフットケアと運動に関する4つをまとめたもので、「フットケアチーム」の活動、「すぎの木骨折バスターズ」の活動、Waki愛愛での「リハビリテーション」、「下野運動療法勉強会」への参加を意味する。

同クリニックの「フットケアチーム」は2020年に発足。2019年に設立された「日本フットケア・足病医学会」の学術集会に第1回から現在まで連続参加するなど積極的に活動を推進してきた。フットケアチームは医師、看護師、CE、PTからなり、医師は主に薬物療法を、看護師は「1カ月単位でのスケジュール管理と通常のフットケア」「鶏眼・胼胝処置」「フットケア用品の徹底管理」などを主に担当。CEは「SPP（皮膚灌流圧）、FORM（血圧脈波）の定期的な検査」「赤外線治療器の使用（下肢血流温存効果）」「PI値（還流指標）の測定（下肢血流低下の早期発見に期待）」などを、PTは「定期的な筋力測定」「リハビリテーションによる筋力低下の予防」などを主に担当している。

「すぎの木骨折バスターズ」は多職種で構成する院内の骨折予防チームで、透析患者に多い骨折を撲滅しようと、定期的に腰椎・大腿骨用エックス線骨密度測定装置で骨密度を測定し、早期から治療、指導を行うものである。検査結果を記録する書式を、同じように骨折予防に取り組む医療機関と共有するなど、地域をあげて透析患者の骨折を予防する活動も広がりつつある。

「Waki愛愛」でのリハビリテーションは、透析患者が透析のない日にも運動を続けられることを第一の目的として開始された。定員は30名で利用者は常時25名以上。うち透析患者は１割程度で推移している。看護主任を兼務する中田俊輔介護部長が言う。

「併設する居宅介護支援事業所に所属するケアマネジャーは全員、主任ケアマネの資格を持ち、うち2名は社会福祉士の資格も持っていて、透析患者さんの福祉面での相談にも専門的に応じています。PTは6名所属していて、そのうちの誰かが必ず毎回、直接リハビリを提供することで患者さんの満足度を高めています。施設内のところどころに置かれたトレーニングマシンは多くが油圧式でコンセントを使わない分、安全です。また、カラオケコーナーや入浴施設、一人で運動したいと言う方のために個別のリハビリ室も完備しています」

PTが作成した運動メニューに合わせて自主的に運動ができた利用者にはポイントを付与し、一定ポイントが貯まったらお菓子と交換できるなどモチベーションを高める工夫もしている。「利用者さんそれぞれに合わせたリハビリを提供できること、クリニックが併設されている安心感など強みを活かして、これからもリハビリの必要性を感じていただき、少しでも長く元気でいただけるように頑張っていきたいと思っています」と中田介護部長が語る。

「下野運動療法勉強会（Shimotsuke Therapeutic Exercise Circle：STEC)」は、同クリニックのCKD外来も担当している安藤康宏教授が2010年に発足させたグループで、ゴルフ、アクアビクス、登山、スキー、ボルダリングなどさまざまなスポーツをその道のプロから学び、患者に提案・指導するもの。「私自身、10年以上参加する中で50種目以上を目標にさまざまなスポーツを体験、学び続けています。自分自身が正しいやり方を身につけることで責任を持って患者さんに選択肢を提案できます」と加賀総看護部長。「この『選択』ということをとても大事にしています。ご本人に選んでいただくほうが長続きしますし、運動を楽しむために検査や治療に積極的になっていただけます」と話す。

「小山すぎの木クリニックの取り組みデクテット」をあらためて見てみると、運動カルテットの取り組みを支えるものとして、「高齢透析患者さんの身体能力スコア」（図２）「ケアマネジャーの介入」「デイケアでのリハビリの継続」があり、健脚のさらに先を見据えての取り組みとして、前述した「ミッドナイト透析」「オーバーナイト透析」、後述する「旅行透析」を位置付けている。このうち「高齢透析患者さんの身体能力スコア」は、透析患者の身体能力を年3回、10点満点で評価し、5点以下の場合は介護申請を促す仕組み。同クリニックが独自に開発・運用しているもので、「2021栃木県透析医学会優秀賞」を受賞している。