明生会薬剤部に所属する薬剤師は木次素子部長以下非常勤を含め5名。木次部長は三橋明生病院に勤務しながらグループ施設すべての薬剤業務に関わっている。

「薬剤師は薬の発注、在庫管理、有効期限の確認などから、メーカーへの問い合わせ、感染対策など環境整備に関することまで、薬剤に関するあらゆる業務を担っています。法人の規模の割に薬剤師が少ないこともあり、それぞれの経験を生かしつつ、看護師など他の職種とも密に連携しながら、臨機応変に対応しています」と木次部長が言う。

その中で、医師の依頼に応じて病棟や透析室に出向き、患者からの問合せに対応することもある。透析患者からの質問は、意外にも健康食品や市販薬に関するものが多いという。「いまはいろいろな商品があり、成分もわかりにくいですから、最新の情報を調べてお答えするなどお役に立てるよう努力しています」と木次部長。

入院患者に関しては持参薬のチェックをしっかり行い、そのまま継続して服用してもらう、あるいは新たに院内で処方するなど、医師と協力して対応している。特に透析患者の場合、持参薬が多岐にわたり、新薬も多く、｢常に勉強が欠かせない｣と話す。また、持参薬が大量で服薬状況が悪い場合には、代替薬剤の提案や１包化などで改善を図っている。

腎臓内科の診療は、2022年4月に澤野由季腎臓内科部長が着任し、腎臓内科外来が開設されたのを機に本格化した。「健診で異常が見つかった方から末期腎不全患者さんに至るまでいろいろな患者さんを診ています。腎不全は自覚症状がほとんどないまま進行しますので、地域の患者さんの意識づけから変えていく必要があります。食事療法にしても血圧や血糖のコントロールにしても、制限されるというイメージが強くならないように、一人ひとりに寄り添った向き合い方を心がけています」と、澤野部長が自らの方針を語る。

腎臓内科外来開設にあたっては、患者の前に、看護師の指導から着手した。「明生会は従来、腎不全に関しては透析医療を中心に取り組んできていましたが、私が赴任したことで保存期腎不全の患者さんも増えました。保存期の方への対応は透析患者さんへのそれとは少し異なりますので、生活指導から、腎代替療法の選択支援まで、看護師の皆さんに理解していただき、一緒に取り組みを進めています」と話す。

澤野部長は同院に赴任する以前は、他県の総合病院に勤務していた。千葉県の民間病院に赴任してみた感想は、「地域に腎臓内科医が圧倒的に少ない分、一人の腎臓内科医が果たす役割は大きいと感じます。他科の医師の診療内容を理解しつつ、腎臓専門医として積極的に介入していきたいと思っています」とのこと。地域の医療機関からシャント造設を前提に紹介されてきた患者を診察し、「腎臓内科で治療可能」と診断し、早期の透析導入を回避した例もあるという。

澤野部長が三橋明生病院に赴任したそもそもの動機は、室谷VAセンター長の下でVA手術の経験を積みたかったから。現在は腎臓内科外来を一手に担当しながら、VAセンターでの外来や手術、透析患者の管理、回診なども担当している。今後は腎臓専門医としてだけでなく、総合内科的視点も持って、より幅広い患者に対応していきたいという。

VAセンターは2022年4月、室谷センター長の赴任とともに開設された。室谷センター長が、透析医療におけるVAセンターの重要性を、日本の透析医療の特殊性と絡めて次のように解説する。

「世界において日本ほど、腎代替療法が血液透析に偏っている国はあまりありません。約35万人の末期腎不全患者さんのうち、腎移植を受けられる方は約1,500人、腹膜透析の方が約1万人、残りはすべて血液透析です。つまり、33万人以上の方がVAを必要としているのです。また、VAには狭窄や閉塞、瘤形成、感染など合併症がつきもので、これらをすべて治療するのがVAセンターの役割。当センターでは、どんな症例も断らずに、しっかり治してお返しすることをモットーとしています」

VAセンターの開設時には、その存在を広く知ってもらうため、室谷センター長自ら、明生会事業部長と澤野腎臓内科部長とともに県内の主要な医療機関45施設を訪ねて回り、挨拶と趣旨説明を行ったという。その成果もあって、開設直後から多くの紹介患者が来院。これまでに行ったVA手術の件数は約1,300件（1年目約600件、2年目約700件）。うち100件弱が新規導入患者、残りはトラブル対応である。千葉大学医学部附属病院、順天堂大学医学部附属浦安病院といった千葉県内の大学病院、総合病院国保旭中央病院、医療法人鉄蕉会亀田総合病院など同県を代表する基幹病院からの紹介も少なくない。中には県外からの紹介患者もいる。

VAセンターの予約は、専用電話で専属の事務職員が受け付け、まずはVA外来を受診してもらう。法人外の患者の場合は、検査結果を持参してもらうことでより早い対応につなげている。VA外来では診察と、必要があれば検査を実施。検査結果に基づいてPTA（経皮的血管形成術）や手術を実施する。治療は原則日帰りで、送迎車利用の患者は1泊2日だ。

VAセンターには、室谷センター長ほか大森常務理事、澤野部長も参加している。外来は担当制で、多くの場合、その日の担当医が迅速に診断して治療を進める。難症例の場合は室谷センター長が同席。3名で相談しながら治療方針を決める場合もある。いまのところは即日も含めて患者の希望通りの日程での受け入れを実現している。

同センターでは研修医も受け入れており、室谷センター長のもとでVA手術を学びたいと門を叩く医師も多い。現在は週4日、曜日ごとに1名ずつを現場で教育している。ここでは手術の技術はもちろん、透析にまつわる知識の伝授にも努めている。

室谷センター長がいま、研修医に限らず、透析医療に携わる全国の医療関係者に知ってもらいたいと思っていることに、シャントを原因とする心不全の問題がある。「シャントは動脈血が直接静脈に流れているもので、その血流量は1,000ml/分、24時間換算で1,440ℓにも達します。理想的なシャントの血流量が600〜700ml/分とされることからも、シャントがいかに心機能に影響するかがわかります。ですから透析患者さんに心不全が見られた場合には、心エコーなど詳細な検査を行い、他に明確な原因が見つからない場合はシャントに起因する心不全と診断し、シャントを閉じて、動脈表在化など心臓に負担をかけないVAに切り替える必要があります」と指摘する。

室谷センター長は明生会に入職する前はJCHO千葉病院で院長を務め大森常務理事の指導もしていたが、同院ではVA手術の38.4％（2017年実績）が動脈表在化だったという。この数字は全国平均の1.8％の実に20倍以上だ。こうした実績も踏まえ、「シャントは透析患者さんにとって必要なものですが、そのシャントが心不全の原因になることがあるということを多くの透析関係者に知っていただき、循環器の専門医としっかり連携して、正確な評価と最善の対応をしていただけるように願っています」と力説する。

三橋明生病院として新生して間もないこともあり、各部門や職種の中には新しい課題も出てきている。そこの共通しているのは、新しい技術や設備、システムに対応するためのレベルアップと、多職種連携、地域連携の推進である。また、看護部をはじめ新人の採用・育成を強化する動きもある。「新人が増えると理屈抜きで活性化します。新しい取り組みを進めていくうえで若い力はとても大事だと感じています」と後藤看護部長が言う。

大森常務理事は、「まだまだ課題ばかり」と言いながら、明生会の新事業として取り組んでいるACP（アドバンス・ケア・プランニング）の仕組みづくりを、事前指示書の作成なども含めて進めていくことをまず挙げる。さらに、「将来的には行き場のない腎不全患者さんをすべて受け入れ、最期まで責任を持てる施設にしていきたい。そのためにも循環器や脳神経疾患にもしっかり対応できる体制づくりが必要です」と話す。

田畑理事長も診療範囲をさらに広げていくことを非常に重視している。新しい経営者たちが透析以外の分野にも着目している背景には、透析患者が近年、減少に転じたという現実がある。「今後も健全な経営を続けていくためにも、地域のニーズに幅広く応えていく必要があります。リスク評価をしっかり行いながら新しいチャレンジをすることは組織を発展させますし、チャレンジする面白さは、スタッフのモチベーションアップにもつながるはずです。組織も施設や設備も新しくなったいまを発展のチャンスと捉えて頑張っていきます」と語る田畑理事長をリーダーに、明生会は前進を続けている。