外来透析患者に占めるPDの比率が高いのは、平松名誉院長が1987年に赴任して以降、特に高齢者へのPD導入を積極的に進めてきたからにほかならない。

「私が赴任した当時、当院の外来透析ベッドは５床しかなく、多くの患者さんは透析導入後にほかの透析施設に移行し、当院に通っておられるのは合併症のある高齢の患者さんばかりでした。その方々の様子を見ていて、なんとかHDによる負担を減らせないかとPDを試してみたところ、思いのほかうまくいったのが始まりです」と平松名誉院長が振り返る。

その後、同院のPD患者は右肩上がりに増え続け、1990年代には透析導入患者の半数以上がPDという状況になり、2001年にはPD患者数が112人と日本一多くなった。現在の90人という数も、依然、全国トップレベルである。また、PD導入患者の年齢分布を見ると、高齢になればなるほどPDを選択する比率が高くなり、85歳以上では48.1％がPDを選択している（図１、２参照）。

同院でPDを受けた高齢患者は、81歳で導入し94歳で死亡、91歳で導入し97歳で死亡、90歳で導入し91歳で死亡など透析期間はさまざまだが、共通しているのは寿命を全うしていることだと平松名誉院長は言う。

「高齢の腎臓病患者さんには『透析をしてまで長生きしたくない』とおっしゃる方が多くいます。そんなとき私は、透析は長生きするための治療法ではなく、神様に与えられた寿命まで生きるための治療だとお話しします。中でもPDは、自宅や施設など生活の場で老衰で亡くなることができる、より自然な療法なのだと」

この話をよりわかりやすくするために名誉院長がよく使うのが、透析療法を船に見立てた以下のようなオリジナルの例え話だ。

「腎臓が弱ってきたら、ヨットのごとく風の力をかりて腎臓を助ける。これによって残された腎臓の力を生かすのがPDで、自然に生活しやすいし尿も残せる。対してHDは、透析装置というエンジンをフルに使うモーターボートで、自分の腎臓はあまり使わない。ギリギリ（ドライウエイト）まで体内の水分を抜く除水が必要なので体の負担も大きくなる。だから高齢者にはPDが合う。まずはヨットに乗ってみて、難しかったらモーターボートに乗り換えてみてはどうですか」

こうした丁寧な説明によりPDのメリットを患者や家族が十分理解できるからこそ、PDを選ぶ人が多いのかもしれない。

丸山診療部長によれば、同院でPD導入となった患者は、基本的に継続して定期的に同院に通院してもらって管理する。導入に際してはMSWが関与し、利用できる制度や訪問サービス事業所などにつなげているという。

導入の流れとしては、まずは看護外来での聞き取り・指導を、CKDステージ4～5の患者に対し繰り返し行い、タイミングを見て医師による説明・指導を実施。必要に応じて管理栄養士による栄養指導も実施する。

療法選択支援において心がけていることとして丸山診療部長は、「HD、PD、併用療法、腎臓移植など選択肢を提示し、それぞれの良い点、ご家族も含めて負担となる点などをしっかりお伝えします。そのうえで透析を見合わせることを選ぶ方もおられますが、十分に理解したうえでの選択であれば尊重します。とにかく後になって『知らなかったから選べなかった』と患者さんが後悔されることがないように、できるだけ支援をしたいと思っています」と話す。

同じく大脇主任も、「患者さんお一人おひとりの生き方として、適切な方法を選べるようにお手伝いしています。透析という言葉に、重大な病気の告知を受けるのに似た衝撃を受ける患者さんもおられますので、その気持ちを十分汲み取り、時間をかけて不安を和らげていくことも大切にしています」と話す。

丸山診療部長は、糖尿病性腎症を含めた保存期腎不全の治療、PDへの積極的取り組みと並ぶ、総合病院・外来センター病院の３つめの大きな特徴として、「腎臓内科医による手術」を挙げる。担当するのは、総合病院内科・腎臓病センター・IVRセンターに在籍する野中慶佑内科医長。丸山診療部長が「岡山県内の腎臓内科医でも指折りの存在」と、その技術に全幅の信頼を寄せる医師である。

野中医長は名古屋の病院で研鑽を積んだ後、「PDについてもっと勉強したい」と、平松名誉院長を慕って2016年に同院に赴任した。

「透析に関連する手術を何科の医師が行うかは、地域差があるようです。私が経験を積んだ名古屋周辺では腎臓内科医が行うのが通常でしたが、岡山では外科医が行うのが一般的です。そのためいったんはメスを置く覚悟をしたのですが、これまでの経験をアピールし、ご理解いただいて、こちらでも手術を担当できることになりました」と野中医長。シャント作成から少しずつやり始め、並行してPDのカテーテル留置術の研修を行い、そちらも担うようになった。

同院には現在、９名（研修医2名を含む）の腎臓内科医が勤務しているが、そのうち手術を担当するのは野中医長を含む３名。この3名による近年の手術件数は、シャント作成が年間70～80件、PDカテーテル留置術が年間40件程度。また、PTAについては放射線科医と腎臓内科医の共同で行う体制を確立し、年間150件前後をこなしている。

野中医長は、腎臓内科医が手術やPTAを行うことのメリットを、「患者さんとの信頼関係が一番」と言い、「保存期から継続的に診ていた医師、普段から透析室で顔を合わせている医師が行うのこともあって、安心していただけていると感じます」と語る。また、「素早い対応もメリット」とし、自らの都合で日程が組めることを挙げる。平松名誉院長も、「腎臓内科医は、術後にどのように透析を行うかをイメージして手術やPTAを行うので、術後がとてもスムーズです。その意味でも、直接透析に携わる医師が手術を行うメリットは大きいと思います」と評価する。

今後について丸山診療部長は、「当院の特徴である保存期腎不全治療、PDの推進、腎臓内科医による手術の３つの柱を一層強化していきたい」と語る。特にPDについてはこれまで以上に啓発に力を注ぎ、より適切な療法選択支援を実践していきたい考えだ。加えて透析ベッドを50床程度まで増やし、同時に人材を確保することで、さらに多くのHD患者を受け入れることも目指している。

ACP（Advance Care Planning）の実践も大きな課題だ。「患者さんがこれからの人生とどう向き合おうとされているのか、私たちがそれをどのように理解し、どう寄り添っていけばいいのか、難しいことですが、やっていかなければ」と丸山診療部長。この新しい取り組みも、培ったチームの力で進めていきたいという。