三康病院グループの透析医療の特徴として第一に挙げられるのは選択肢の多さである。外来HDはもちろん、PD、HHD、頻回透析、夜間透析、入院透析などを、患者の状態や希望に沿って行っている。

外来HDは、グループ内３つのクリニックで行っている。たとえば本院近くに建つ三康病院附属診療所は３階建てで、２階に32床、３階に29床の透析ベッドを持つ。透析スケジュールは午前（8:30-14:00）、午後（12:30-19:00）、夜間（15:00-22:00）で通院患者は約180名。外来HDは４時間が基本だが、５時間の患者も複数おり、本人の希望で頻回透析（週５回）を行っている患者もいる。

「透析装置はすべて同一メーカー製で大半が最新機種です。また、透析の質を上げるため、ほぼすべての装置をオンラインHDF（血液透析濾過）、IHDF（間歇補充型血液透析濾過）対応型にしています。５年ほど前に透析支援システムを導入してからは、記録や計算のミスがなくなり業務が効率化されています。さらに、2021年には透析液の作成が全自動化されましたので、臨床工学技士の仕事に余裕ができ、その分、看護師とともに患者さんを受け持ち、日々の体調管理をサポートするなど活躍の場が増えています」と、臨床工学部の中尾努技師長が紹介する。臨床工学技士の人数はグループ全体で25名。うち10名が三康病院附属診療所に勤務している。

同診療所の看護師は15名がシフト制で勤務し、日によって１～２名の担当者を決めて患者一人ひとりの観察や、何らかの症状のある人への対応などを行っている。「もともと感染性の疾患のある人、発熱など感染症の疑いのある人、検査で陽性になった人などは、２階の隔離透析室に入っていただいたり、時間差で透析を受けていただいたりします。患者さんの状態、たとえば血圧、自覚症状などはタブレットを使って入力しグループ内で共有しています」と、看護部の高市恵五看護師が説明する。

高市看護師は日本腎臓リハビリテーション学会認定腎臓リハビリテーション指導士でもあり、グループ内に腎臓リハビリを広めるべく、有酸素運動とストレッチなどを組み合わせた運動療法の仕組みづくりや対象患者の選定を進めている。

透析患者の高血圧や糖尿病に関しては、それぞれ外部の専門医を月に２回ずつ招き、看護師が専門医の回診に同行することで適切に管理している。看護部の植西直美主任によると、すべての透析患者に定期的にさまざまな検査を受けてもらい、その結果を専門医に見てもらってアドバイスを受けているという。たとえば、心電図検査は心疾患のリスクによって３～４カ月に１回受けてもらい、循環器専門医に判断を仰ぐ。甲状腺機能については同様に糖尿病専門医に見てもらうといった具合だ。このほか、シャントエコーと心エコーは年に２回、頸部エコーは年１回、胸部CTは年１回、ABI（足関節上腕血圧比）はリスクによって３～６カ月に１回と頻度を定めている。こうした検査に漏れがないよう管理するのも植西主任ら看護師の役割だ。

HHDは2006年から本院のスタッフが担当して行っている。これまでにHHDを行った患者は通算９名。腎臓移植や体力低下などにより離脱した患者を除き、現在も３名が継続している。臨床工学技士で教育部の渡邉友也課長が、取り組みの経緯や成果を次のように紹介する。

「患者さんからの希望があったり、スタッフから見てHHDのほうが向いていると思われたりする場合に、事前の話し合いをじっくり行ったうえで、導入に向けて訓練を開始します。最初は穿刺に抵抗を示していた方でも、練習を重ねるとできるようになりますし、難しい場合はエコーを使って穿刺の場所や向きを示すことでコツをつかんでいただけます。導入後も本院の透析室で継続的にフォローしていることもあり、技術的な問題での離脱はこれまで１件もありません」

渡邉課長によると、HHDを行った患者は総じてそれ以前よりも元気になるという。「通院の負担がなくなり楽になった、自分の好きな時間を使える、うまくいかなければ翌日にやり直すこともできるなど、患者さんからもご家族からも喜びの声が届いています」と手応えを語る。

感染対策は、決定機関としての感染委員会（ICC）と、実働部隊である感染対策チーム（ICT）で行っている。ICTのメインメンバーは、ICD（Infection Control Doctor ／院長）、ICN（Infection Control Nurse）、薬剤師、臨床検査技師で、本院の各部門とそれぞれサテライトクリニックに配置したリンクナースとともに活動している。ICC、ICTともに、もともと月１回の活動日を設けていたが、2020年からの新型コロナウイルス感染症の流行に際しては、ICTにサテライトクリニックの看護師長を加えたメンバーで臨機応変に対応した。

ここで中心的な役割を果たしたのが、感染制御に深い関心を持ち、2019年に感染制御実践看護師（東京医療保健大学感染制御学教育研究センターが認定）の資格を自主的に取得した、看護部の谷掛真弓部長補佐である。

「透析患者さんは新型コロナ感染症による重症化率、致死率ともに高く、非常に緊張しました。一般には無症状の人も多かったので、まずは基本的な感染対策を徹底。それから、すべての人が感染している可能性があると疑ってかかり、迅速に検査をしてトリアージし、感染者や感染の疑いのある人は隔離することを繰り返しました。ウイルスに関する情報が変化するたびに対応策のフローチャートを改訂し、現場の末端までしっかり伝えることで、どうにか乗りきってきました」と、谷掛部長補佐が振り返る。

2022年に入って高齢者施設から入院した患者からオミクロン株が持ち込まれ、小さな伝播が起こったが、これも最小限にとどめることができた。山本院長は、「当グループのスタッフが発熱外来に匹敵するような対応を地道に繰り返してくれたこと、患者さんがスタッフの指導を守ってくださったことの成果だと思います」と感謝する。

コロナ禍を経験したことで、陽性者に関する報告がもれなく速やかに行われるようになった、ICTと薬剤部との連携が強化され治療薬の投与がより迅速になった、空気感染を強く意識し換気システムを見直したなど、感染対策はさらに強化されている。

先に山本院長が触れたように、日頃からグループ内で協力し合う体制ができていることは三康病院グループの大きな強みである。グループ内の連携においては、各部門が重要な役割を果たしている。ここで主な部門の概要や取り組み内容を紹介する。

・薬剤課
非常勤を含めて4名の薬剤師と1名の助手が在籍し、「透析患者さんへの安全で有効な薬物療法の提供」を目標に活動している。「いま特に目標にしているのは、医師の回診に同行する際のチェックリストの作成ができればと考えています。貧血、二次性副甲状腺機能亢進症、リン、カルシウム、アルブミンなどに関して、何をどう見ればよいかの指標を予め決めておくことで、回診を効率化できれば、薬剤師としてチーム医療にもっと貢献できると思うのです。他には、抗菌薬やTPN等について独自のマニュアルを作ることで、治療の均一化の一助になればと考えています」と、薬剤課の山本里佳係長が言う。

・栄養課
栄養課には３名の管理栄養士が在籍し、それぞれが「臨床」「給食」の役割を担っている。「臨床」を担当する管理栄養士は、患者の食事の内容や摂食状況と、体重、血液検査の結果などを総合的に見ながら栄養状態を評価し、栄養指導を行っている。「給食」を担当する管理栄養士は、たんぱく質や塩分を抑えつつエネルギーを十分に確保しなければならない保存期腎不全の患者には、低たんぱくご飯や粉飴ムースなどを活用した腎臓食を提供している。また、透析患者には、保存期の患者と同様の食事制限が必要であるものの、たんぱく質の制限がやや緩くなるので、高機能の炊飯器を導入し、ふっくら美味しいご飯の透析食を提供している。

３名の管理栄養士がともに大事にしているのは、栄養管理を持続するために、患者の心理に寄り添うこと。透析患者は一生治療を続けることの心理的負担が大きいと考え、そうした気持ちに理解を示すことも常に心がけている。食思不振やターミナルの患者には、本人や家族の希望や食事への思いを聞きとり、なるべく食べたいものを食べていただくように対応している。今後は、患者や患者家族の都合に合わせてオンライン栄養指導も行っていく計画だ。

・地域医療連携課
看護師（主任）、社会福祉士（SW）、２名の事務職が在籍し、患者の入退院支援などを行っている。「いろいろな問題や思いを抱えた患者さんとご家族に寄り添い、より良い着地点を一緒に探すことをモットーとしています」と、同課の高木一平SW。外来HDにかかわる地域連携には主に、他院で透析導入となった患者が同グループで維持透析を行う場合と、本院で導入した人が他の透析施設に移る場合とがある。高木SWは、「どちらの場合も何より情報共有が大切です。近年は特に通院手段の確認が重要で、歩行状態を確認するためにリハビリ職が作成した資料を確認したり、私たちが患者さんの施設見学に同行したりすることもしばしばです。足の悪い方が引っ越しなどで転院される場合は、送迎サービスのある透析施設を必ず確保します」と言う。

・医事課
グループ全体で10名の職員を擁する。「現在は、笑顔での窓口対応とインシデント予防を主なテーマとしています」と、同課の前田健五職員。「高齢になってから透析導入となる患者さんも多い中、笑顔で接することで安心感を持っていただきながら、各種制度や申請手続きの説明などを噛み砕いて行うようにしています。インシデント予防に関しては、医師の指示により透析条件や使用する薬剤が変更されたときに、間違いなく入力することに注力しつつ、定期的に内外研修に参加することで、意識の強化も図っています」と説明する。透析支援システムとレセコンが連動しているため各種請求業務は効率化されており、その分、対人業務に力を割くことができている。今後も診療報酬改訂をしっかり睨みながら、コスト削減、新たな加算へのチャレンジなどを続けていく方針だ。

・情報管理室
医療機関におけるICT（情報通信技術）の活用が進む中、2020年に設置された。診療情報管理と情報システム管理が業務の２本柱。前者については、診療情報管理士の資格を持つ山口弥生係長が主に担当し、記載内容から保管場所までカルテ本体をしっかりと管理するほか、各課から依頼される統計調査にも対応している。情報システムの管理は２名の職員が担当。現在は特にネットワーク環境の整備を進めている。「患者サービスの一環として、透析室にWi-Fiを完備しました。今後はICTが苦手な方でも活用できるように、サポート体制も整えたいと思っています」と山口係長が言う。山口係長は個人情報委員会の委員でもあり、セキュリティリスクに関する職員向け研修なども担当している。

・教育部
教育部は人材育成の強化を目的に2019年に本院内に発足した。現在のメンバーは放射線技師である宇野部長、臨床工学技士の渡邉課長、看護師の柴田由紀課長ら６名。「新人からベテランまで幅広い職員を対象とし、基本的な技術の習得や、新しい知識・技術の啓発、再教育、資格取得や学会発表のサポートなどを行っています」と宇野部長が紹介する。

渡邉課長は目下、エコー下穿刺の普及に力を注いでおり、まずは本院で少しずつ取り組みを進め、2022年からはグループ全体に広げている。「患者さんに協力していただいたり、コンニャクにストローを刺したものを使って練習を重ねたりして、皆で技術を身につけました。これにより穿刺の失敗がほぼゼロになり、患者さんにも喜ばれています」と渡邉課長が成果を語る。

柴田課長は、「医療機関で働く以上は専門職であるかどうかに関係なく、安全に仕事をすることが大前提ですので、医療安全にからめた教育に着眼しています」と話す。具体的には、転倒事故が起こった時、防犯カメラの画像で転倒前の行動を確認し分析したり、穿刺トラブルがあった時、全員の穿刺手技を動画で撮影しスタッフ全員でマニュアル通りに行えているか検証したりすることを重ねている。この方法だと、本人も含めて第三者の目で冷静に手技を見ることで、小さな問題にも気づく。「見えていること、思い込んでいることだけが事実ではないことに気がつくと、行動の仕方が変わってきます」と柴田課長は言う。

透析に関しては、透析室で行う業務をすべて文章化したチェックリストを独自に作成。経験年数に応じて到達目標を定め、他者評価、自己評価を行って個々の成長度合いを評価している。また、困ったときにはいつでも気軽に教育部に相談してほしいということを職員向けに繰り返し呼びかけ、一人で悩む職員がいなくなるように努めている。

今後の課題として小野理事長、山本院長はともに患者の高齢化を挙げる。「いま、透析患者さんの２割程度は80歳以上で、90歳近くなって導入される方もおられます。そういう方々への介護や福祉を含めた対応は、今後も重視していきます」と理事長。「フレイルやサルコペニアの問題が顕在化してきていますので、リハビリテーションを強化するなど対策を強化できればと思います」と院長が続ける。

一方で、腎臓内科を中心に、透析予防にも努めていく方針だ。「今後も専門病院として質の高い医療・介護・福祉を提供し続けていきたい。そのためにも職員教育には一層の力を注いでいくつもりです」と小野理事長。透析医療のフロントランナーとしての同グループの役割はますます高まっていきそうだ。